(天津市第五中心醫(yī)院，天津300451)

肝功能損害是體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一。2010年1～5月，我們對248例體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)病例資料進行回顧性分析，尋找出此類手術(shù)術(shù)后肝功能損傷相關(guān)的危險因素，以進行更早、更全面的評估、監(jiān)測與治療，減小和預(yù)防術(shù)后肝功能受損情況的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇天津泰達心血管醫(yī)院2009年全年體外循環(huán)下CABG患者248例。

1.2 記錄指標(biāo)

1.2.1 術(shù)前情況 ①性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積、心功能分級、高血壓病史、高血壓程度、糖尿病病史、高血脂病史;②心胸比例、左室射血分數(shù)、脂肪肝程度;③ ALT、AST、ALB、GLO、DBIL、TBIL、ALP、LDH、PT、APTT、FIB、UREA、UA、CREA、HGB、HCT(術(shù)前3 d內(nèi))。

1.2.2 術(shù)中情況 ①麻醉:補膠體量、補晶體量、補紅細胞量、補血漿量、尿量、中心靜脈壓、麻醉時間;②體外循環(huán):晶體用量、膠體用量、血漿用量、紅細胞用量、白蛋白用量、食管最低溫度、TM-50(體外循環(huán)期間平均灌注壓低于50 mmHg的時間壓力積分)、CPB轉(zhuǎn)流時間、主動脈阻斷時間、CPB時尿量、血液回收量。

1.2.3 術(shù)后情況 ①術(shù)后帶管時間;②ALT、AST、ALB、GLO、DBIL、TBIL、ALP、LDH、PT、APTT、FIB、UREA、UA、CREA、HGB、HCT(術(shù)后24 h以內(nèi))。

1.3 分析方法 分別以術(shù)后ALT(0～40 IU/L)、AST(0～40 IU/L)、TBIL(2 ～22 μmol/L)、DBIL(0～5.9 μmol/L)超過正常值，ALB(35～55 g/L)低于30 g/L為標(biāo)準(zhǔn)，先對所有相關(guān)變量進行初步的單因素分析，然后對分析出的比較有意義的變量再進行多因素分析，最后結(jié)合臨床綜合分析得出最后結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用F檢驗，多因素分析采用兩分類反應(yīng)變量的非條件Logistic回歸分析，以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 以 ALT 為標(biāo)準(zhǔn) 年齡(χ2=6.808，P=0.009)、高血壓程度(χ2=4.120，P=0.042)、心胸比例(χ2=7.639，P=0.003)、射血分數(shù)(χ2=4.196，P=0.048)為高危因素。

2.2 以AST為標(biāo)準(zhǔn) CPB轉(zhuǎn)流時間(χ2=6.784，P=0.009)、主動脈阻斷時間 (χ2=5.661，P=0.017)、CPB 尿量(χ2=4.068，P=0.054)、血液回收量(χ2=3.863，P=0.049)為高危因素。

2.3 以 TBIL為標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前高血壓程度(χ2=10.081，P=0.001)、術(shù)前 TBIL(χ2=20.337，P=0.000)、CPB 尿量(χ2=10.575，P=0.001)、體外紅細胞用量(χ2=5.101，P=0.024)為高危因素。

2.4 以DBIL為標(biāo)準(zhǔn) 心胸比例(χ2=10.722，P=0.001)、術(shù)前高血壓程度(χ2=4.758，P=0.029)、術(shù)前 DBIL(χ2=37.948，P=0.000)、術(shù)前 TBIL(χ2=24.586，P=0.000)、體外紅細胞用量(χ2=4.655，P=0.031)、術(shù)后帶管時間(χ2=4.604，P=0.032)為高危因素。

2.5 以ALB為標(biāo)準(zhǔn) 心功能分級(χ2=4.812，P=0.028)、術(shù)前脂肪肝程度(χ2=4.965，P=0.026)、術(shù)前 AST(χ2=6.196，P=0.013)、術(shù)前 ALB(χ2=4.075，P=0.045)、術(shù)前 GLO(χ2=8.456，P=0.004)為高危因素。

3 討論

術(shù)前危險因素分析:①年齡是一個重要因素。但本研究認為對老年人造成威脅的是其并存癥，而非年齡本身，只要積極治療合并癥，改善重要臟器功能，縮短手術(shù)時間，術(shù)后加強對心肺等臟器并發(fā)癥的處理，手術(shù)安全性已大大的提高。②術(shù)前高血壓嚴重程度、左室射血分數(shù)、心胸比例及心功能分級對于術(shù)后肝功有重要影響。相對高血壓病史而言，高血壓嚴重程度更能代表術(shù)前心、肝、腎等重要臟器的功能情況。說明高血壓程度越重越會增加術(shù)后肝功不全的危險性。左室射血分數(shù)、心胸比例、心功能分級為評價心功能的主要指標(biāo)，過去有將射血分數(shù)＜25%作為相對手術(shù)禁忌證。心胸比例增大是心臟形態(tài)變化的表現(xiàn)之一，常常提示心臟有了不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性變化，而不僅僅是功能變化。心功能分級是根據(jù)患者對日常體力活動的耐受情況得出的，是比較主觀、粗糙的評分標(biāo)準(zhǔn)，但卻簡單易行、實用、貼近臨床。③術(shù)前主要生化指標(biāo)。ALT與AST升高與術(shù)前各臟器功能狀況，病變的復(fù)雜性有顯著關(guān)系［1～4］。本研究可看出，術(shù)前心、肝功能狀態(tài)比較差，體外循環(huán)時間長的患者，對術(shù)后早期ALT與AST的改變影響較大，因為術(shù)后檢測肝功能生化指標(biāo)的時間為24 h之內(nèi)，所以AST有可能有更加明顯的改變。CABG手術(shù)易發(fā)生高膽紅素血癥［5］，術(shù)后TBIL和DBIL的改變與術(shù)前TBIL和DBIL密切相關(guān)。提示:CABG患者術(shù)前多有肝功能不全的階段，為了準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前積極治療調(diào)整，其肝功能都有了一定的改善，ALT與AST半衰期較短，改變恢復(fù)較快，即使肝臟還有一定慢性淤血及低灌注狀態(tài)，功能沒有完全恢復(fù)，ALT與AST的值也可能接近正常。而TBIL和DBIL能相對較長時間地反應(yīng)肝功狀況，因此術(shù)后改變更明顯和劇烈。ALB的半衰期長達20 d，因此ALB的水平不能反映急性肝病患者肝合成功能。當(dāng)然在某一時間ALB水平不僅取決于肝合成速率，還受體內(nèi)分布、分解代謝等諸多因素影響。體外循環(huán)和手術(shù)從不同的方面影響它的變化。

術(shù)中危險因素分析:①體外循環(huán):體外循環(huán)是一種控制性休克狀態(tài)，期間各器官的血液灌注壓、血流量以及非搏動性血流都不同于生理狀態(tài)。當(dāng)血液灌注無法滿足組織細胞需要時，可能出現(xiàn)代謝障礙，功能下降，甚至壞死，引起整個器官功能下降。肝細胞代謝旺盛，耗氧量高。缺血、缺氧以及有毒物質(zhì)對其影響比較大，因而體外循環(huán)下容易出現(xiàn)功能障礙。②輸血:輸血可引發(fā)各種微栓子形成，進入體內(nèi)，可引起肝臟的毛細血管網(wǎng)栓塞，造成微栓綜合癥。大量血制品輸入導(dǎo)致異體蛋白大量進入體內(nèi)，會破壞肝細胞自身的免疫保護機制?？焖佥斞瑫r也導(dǎo)致了機體內(nèi)環(huán)境紊亂及凝血功能障礙。從本研究中不難看出，圍術(shù)期需要大量輸血的病例往往手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷面大、體外循環(huán)時間長、出血量大，因此，術(shù)后肝功能損害的機會明顯增加。

術(shù)后危險因素:術(shù)后ICU提取肝功能生化指標(biāo)的時間一般要早于拔管的時間，好像帶管時間并不能反應(yīng)其對于術(shù)后早期肝功能的影響。但機械通氣時間的延長恰恰反映了圍手術(shù)期病情的危重，其患者一般都伴有比較嚴重并發(fā)癥，或有一些意外情況發(fā)生，增加了術(shù)后恢復(fù)的困難。因此，帶管時間也應(yīng)算是一個重要因素。

綜上所述，患者年齡過大，術(shù)前心、肝功能客觀指標(biāo)異常，術(shù)中CPB轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間較長、出血多、輸血量大、術(shù)后帶管時間過長等，都是體外循環(huán)CABG術(shù)后肝功能受損的重要的危險因素。對于這些因素應(yīng)當(dāng)提高重視，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

［1］Pratt DS，Kaplan MM.Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients［J］.N Engl J Med，2000，342(17):1266-1271.

［2］宋國培.肝功能—血清酶學(xué)檢測的臨床意義［J］.臨床肝膽病雜志，2003，19(4):195-197.

［3］Giannini E，Botta F，F(xiàn)asoli A，et al.Progressive liver functional impairment is associated with an increase in AST/ALT ratio ［J］.Dig Dis Sci，1994，44(6):1249-1253.

［4］徐克成.肝功能試驗的評價［J］.中國消化雜志，2004，24(1):1-3.

［5］Ostemrman ME，Taube D，Morgna CJ，et al.Acute renal failure following cardiopulmonary bypass:a changing picture［J］.Intensive Care Med，2000，26(5):65-71.