朱 輝，尹慶水，馬向陽，楊進(jìn)城，吳增暉，夏 虹

臨床研究

腰椎后路節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定治療退變性腰椎側(cè)凸

朱 輝，尹慶水，馬向陽，楊進(jìn)城，吳增暉，夏 虹

目的評價腰椎后路節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定治療退變性腰椎側(cè)凸的臨床效果。方法自2009年9月—2010年12月采用腰椎后路節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)治療退變性腰椎側(cè)凸53例。根據(jù)JOA評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，通過X線片觀察腰椎前凸角、側(cè)凸角的改善情況。結(jié)果隨訪3～12個月，平均隨訪時間8個月。末次隨訪JOA評分改善率平均為85.2%。優(yōu)34例，良14例，可5例，優(yōu)良率90.6%。腰椎側(cè)凸Cobb’s角由術(shù)前的（30.5±6.1）°矯正到末次隨訪的（12.3±4.1）°；腰椎前凸角由術(shù)前的（15.2±4.6）°矯正到末次隨訪的（32.1±7.3）°。無矯正角度明顯丟失及內(nèi)固定物失效。結(jié)論腰椎后路節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)是治療退變性腰椎側(cè)凸的一種有效方法。

脊柱側(cè)凸；脊柱融合術(shù)；骨移植；減壓術(shù)，外科

退 變 性 腰 椎 側(cè) 凸（degenerative lumbar scoliosis，DLS）主要是由椎間盤、關(guān)節(jié)突退變所致的腰椎退變性疾患，臨床主要表現(xiàn)為腰背疼痛及下肢神經(jīng)壓迫癥狀，常發(fā)生于40～50歲以上的中老年人。隨著我國人口的老齡化，DLS發(fā)病率逐年上升，有關(guān)DLS基礎(chǔ)臨床研究的報道也日益增多，但對其治療及手術(shù)方式的選擇仍存在爭議。我們自2009年9月—2010年12月采用腰椎后路節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定治療DLS患者53例，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組53例，男23例，女30例。年齡47～82歲，平均62歲；病程1～20年，平均5年?；颊呔醒?，其中單純腰背痛5例，腰腿痛12例，腰腿痛伴間歇性跛行36例。7例伴有大小便障礙。所有患者術(shù)前攝X線片（包括腰椎正側(cè)位、前屈后伸位和雙側(cè)側(cè)屈正位）并進(jìn)行腰椎MRI檢查。頂椎位于L23例，L327例，L421例，L52例。所有病例存在椎管狹窄或椎間盤突出，其中L3/4間隙狹窄39例，L4/5間隙狹窄43例；50例有腰椎側(cè)向不穩(wěn)定。所有患者均有椎體邊緣不同程度的骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄以及關(guān)節(jié)突增生肥大內(nèi)聚。5例腰椎滑脫（L4/5Ⅰ度及Ⅱ度滑脫各2例、L5/S1Ⅱ度滑脫1例）局部不穩(wěn)定者行雙節(jié)段減壓固定，15例3節(jié)段固定，20例4節(jié)段固定，10例5節(jié)段固定，3例6節(jié)段固定。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后患者取俯臥位，腰部后正中切口入路，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，分離椎旁肌，充分暴露雙側(cè)小關(guān)節(jié)及橫突，常規(guī)C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘。選擇有下肢神經(jīng)癥狀的一側(cè)或雙側(cè)進(jìn)行開窗減壓或全椎板切除，將切除椎板、關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)修整為2 mm左右的骨粒備用。切除增生肥厚的黃韌帶，進(jìn)入椎管，仔細(xì)分離硬膜囊及神經(jīng)根并加以保護(hù)。切除突出椎間盤及部分上下關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)根管及側(cè)隱窩，松解神經(jīng)根。預(yù)彎鈦棒使其彎曲程度盡可能符合腰椎生理前凸，將鈦棒裝入椎弓根螺釘凹槽內(nèi)，在側(cè)凸凸側(cè)予以加壓，凹側(cè)予以撐開，矯正腰椎側(cè)凸。在X線透視下見椎間隙形態(tài)有部分恢復(fù)后，在凹側(cè)開窗減壓，牽開硬脊膜囊及神經(jīng)根，依次用鉸刀、刮刀刮除椎間盤組織及上下椎體終板，徹底清除后，選擇適當(dāng)大小的Cage（中國山東威高骨科材料有限公司），撐開椎間隙，于椎間隙中置入裝有自體骨粒的Cage，再次透視確認(rèn)椎弓根釘及腰椎椎間融合器位置滿意后，擰緊所有固定系統(tǒng)，依次縫合皮下組織、皮膚。本組患者均使用椎間融合器并行椎間植骨內(nèi)固定，部分患者行小關(guān)節(jié)及橫突間植骨融合，保留椎板節(jié)段者行椎板間植骨。植骨以椎板減壓之自體骨為主，5例骨量少者取自體髂骨。需要減壓的節(jié)段主要依據(jù)根性癥狀來源節(jié)段，同時結(jié)合影像學(xué)檢查所證實的存在椎管狹窄的部位來確定；而固定融合范圍的確定則主要依據(jù)影像學(xué)檢查所明確的腰椎畸形，以存在不穩(wěn)定的上下端椎為固定融合的終點。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2 d開始行直腿抬高練習(xí)，2周左右下床活動。根據(jù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。佩戴腰圍3個月。術(shù)后3、6、12個月門診復(fù)查，拍攝腰椎正側(cè)位和過伸過屈側(cè)位X線平片。

1.4 療效評價指標(biāo)

手術(shù)前后拍攝腰椎X線片，依據(jù)常規(guī)Cobb法測量腰椎前凸角（取L1和S1的上終板為測量基準(zhǔn)）、側(cè)凸角（取上端椎的上終板和下端椎的下終板為測量基準(zhǔn)）。神經(jīng)功能評定按照日本矯形外科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)：術(shù)后改善率＞75%；良：術(shù)后改善率50%～75%；可：術(shù)后改善率25%～49%；差：術(shù)后改善率＜25%。

2 結(jié)果

本組53例患者均獲隨訪，隨訪3～12個月（平均8個月）。術(shù)中出血量為200～3 000 mL，平均550 mL。2例術(shù)中硬膜撕裂，修補(bǔ)后未發(fā)生腦脊液漏。1例術(shù)后下肢神經(jīng)根損害癥狀加重，表現(xiàn)為疼痛加重，趾背伸肌肌力下降，肌力3級，螺旋CT釘?shù)罀呙枳C實L4右側(cè)椎弓根螺釘偏內(nèi)，予再次手術(shù)調(diào)整螺釘位置，術(shù)后下肢疼痛消失，2個月后肌力恢復(fù)正常。所有病例術(shù)后切口正常愈合，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)前JOA評分（15.5±1.7）分，術(shù)后3個月隨訪為（26.5±2.1）分，末次隨訪為（27.0±2.6）分，平均改善率85.2%。優(yōu)34例，良14例，可5例，優(yōu)良率90.6%。腰椎側(cè)凸Cobb’s角由術(shù)前的（30.5±6.1）°矯正到末次隨訪的（12.3±4.1）°；腰椎前凸角由術(shù)前的（15.2±4.6）°矯正到末次隨訪的（32.1±7.3）°；隨訪期未見內(nèi)置物斷裂。參照Kumar標(biāo)準(zhǔn)[2]判定植骨融合情況，植骨融合平均時間12周，無假關(guān)節(jié)形成。末次隨訪時影像學(xué)復(fù)查無矯正角度明顯丟失及內(nèi)固定物失效。典型病例見圖1。

圖1 腰椎側(cè)凸后路節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女性，60歲）1A～1C術(shù)前腰椎正側(cè)位、動力位X線片及MRI示L1～S1退變性腰椎側(cè)凸、椎間盤退變、椎管狹窄 1D～1E術(shù)后3個月正側(cè)位及動力位X線片示腰椎側(cè)凸矯正滿意，內(nèi)固定位置良好，無松動

3 討論

3.1 手術(shù)指征

針對有癥狀、側(cè)凸比較嚴(yán)重、經(jīng)保守治療無效的DLS患者，可以考慮手術(shù)治療，其手術(shù)指征主要取決于臨床癥狀。普遍認(rèn)為DLS適應(yīng)證主要包括：（1）非手術(shù)治療無效的腰背部疼痛；（2）伴腰椎管狹窄、頑固神經(jīng)根疼痛或神經(jīng)功能障礙；（3）繼發(fā)于冠狀面和矢狀面失衡的肌肉勞損；（4）進(jìn)展性側(cè)凸，側(cè)凸進(jìn)展＞10°/年，尤其是伴有頂椎旋轉(zhuǎn)、椎體側(cè)方移位＞3 mm、胸椎側(cè)凸＞50°、腰椎側(cè)凸＞20°或短節(jié)段銳性側(cè)凸；（5）繼發(fā)于脊柱畸形的肺功能障礙及嚴(yán)重脊柱畸形[2]。

3.2 術(shù)式選擇

Simmons[3]認(rèn)為，手術(shù)治療的目的是徹底減壓和重建腰椎的穩(wěn)定性，盡可能矯正畸形，恢復(fù)脊柱的正常排列。而我們認(rèn)為，DLS患者多為老年人，應(yīng)遵循減壓、矯形、固定及融合的治療原則，治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)以改善身體不平衡、緩解疼痛癥狀為主，在保證病人一定生活質(zhì)量的前提下，盡可能選擇簡單、方便、創(chuàng)傷小的治療方法。此外，無論采用何種方法，在矯正側(cè)凸的同時，都不可忽視對腰椎生理前凸的恢復(fù)，否則術(shù)后腰痛癥狀緩解不理想，還將加速胸腰段、腰骶段脊柱的退變。

3.2.1 單純后路椎板開窗神經(jīng)根減壓 簡單、直接，對脊柱穩(wěn)定性影響較小，但該術(shù)式存在減壓范圍有限或減壓不夠徹底的缺陷，易導(dǎo)致受壓神經(jīng)根探查困難，目前僅適用于局限性椎管嚴(yán)重狹窄，但矢狀面畸形和椎體半脫位不嚴(yán)重、脊柱側(cè)凸＜20°、年齡較大（65歲或以上）且對治療要求不高的患者。

3.2.2 后路減壓及內(nèi)固定器械矯正固定融合 適用于冠狀面和矢狀面有中等程度以上畸形，但畸形節(jié)段尚有彈性、可通過椎弓根器械矯正的患者；脊柱側(cè)凸＞20°者；椎管狹窄嚴(yán)重、需要廣泛減壓者；合并節(jié)段性不穩(wěn)定者；多個神經(jīng)根受累、需要多節(jié)段切除關(guān)節(jié)突者；運動水平相對較高者。該方式臨床應(yīng)用廣泛，有后路短節(jié)段、長節(jié)段及新近報道較多的側(cè)凸全節(jié)段椎弓根螺釘固定矯形[4-5]等方式，特別是椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)加椎間融合器技術(shù)，可以矯正DLS患者冠狀面、矢狀面不平衡等嚴(yán)重畸形，同時達(dá)到恢復(fù)椎間盤高度、重建腰椎前凸并擴(kuò)大椎間孔的目的，術(shù)后臨床效果明顯。

3.2.3 前路或前后聯(lián)合入路減壓固定融合術(shù) 能較好改善矢狀面的失平衡，適用于腰椎冠狀面、矢狀面嚴(yán)重僵硬性畸形，同時伴有嚴(yán)重椎管狹窄和椎體半脫位的患者。通常先行前路松解以恢復(fù)椎間隙高度及腰椎前凸角，二期行后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)固定或結(jié)合后路Smith-Peterson短縮截骨進(jìn)行適度矯形。亦有學(xué)者認(rèn)為行長節(jié)段融合者需要前后聯(lián)合手術(shù)，以提高手術(shù)成功率及減少后期并發(fā)癥[6]。

3.3 脊柱融合范圍的選擇

DLS手術(shù)融合節(jié)段的多少直接影響術(shù)后的近期及遠(yuǎn)期效果[7-8]，而對于融合節(jié)段的選擇，目前爭議較大。腰椎手術(shù)融合的總體原則是盡可能地減少融合節(jié)段，目的是保留腰椎活動度和避免鄰近節(jié)段的進(jìn)一步退變。Bridwell等[9]也指出，并非所有側(cè)凸都需要融合，要區(qū)分主次，后路手術(shù)的融合范圍應(yīng)基于對主要彎曲和次要彎曲的判斷。另外，應(yīng)在中立椎和穩(wěn)定椎之間進(jìn)行融合，融合區(qū)必須包含退變和半脫位的相關(guān)椎體，這是成功融合的必要條件。

Kim等[10]認(rèn)為，T10是第一個能維持胸廓堅強(qiáng)的椎體，所以上端椎固定融合應(yīng)止于T10或以上，以便使胸廓最大限度地分擔(dān)局部應(yīng)力和活動度，維持較好的脊柱穩(wěn)定性，降低鄰近節(jié)段間隙退變，從而獲得更理想的手術(shù)效果。Shufflebarger等[11]的研究則指出，胸廓支撐理論只是一種推論，相鄰節(jié)段問題可發(fā)生在任一脊柱節(jié)段，融合至T10不僅增加手術(shù)時間及術(shù)中出血，使運動節(jié)段大為減少，而且還大大提高了胸腰段假關(guān)節(jié)的發(fā)生率。

目前業(yè)界爭論的另一個焦點是遠(yuǎn)端應(yīng)融合到L5還是S1。大多數(shù)退變性畸形發(fā)生在L3～L4或L4～L5節(jié)段，遠(yuǎn)端融合止于L4或L5往往不夠，但也不是必須融合到骶骨，如腰椎前凸消失但矢狀位仍保持平衡的患者就無此必要。史亞民等[12]提出，遠(yuǎn)端融合范圍應(yīng)根據(jù)L5～S1退變情況而定，雖然融合至L5可保留腰骶段的活動，減少手術(shù)時間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥，但DLS多發(fā)生在老年人，其L5/S1椎間盤大多存在退變，融合至L5會加速其退變，導(dǎo)致該節(jié)段的畸形進(jìn)一步加重，可能引起一系列癥狀而需二次手術(shù)。因此，對于L5/S1椎間盤已出現(xiàn)嚴(yán)重退變、L5椎體滑脫、L5～S1傾斜較嚴(yán)重的患者，遠(yuǎn)端需融合至S1[13]。然而，此類手術(shù)時間長、出血量大，且骨質(zhì)疏松患者術(shù)后骶骨釘松動拔出率較高，故建議使用雙皮質(zhì)螺釘固定或行椎弓根內(nèi)骨水泥灌注，通過增強(qiáng)椎弓根螺釘抗拔出力來降低融合失敗率。喻林等[14]在應(yīng)用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥強(qiáng)化釘?shù)篮笮泻舐烽L節(jié)段釘棒內(nèi)固定及相應(yīng)節(jié)段椎板切除減壓、后外側(cè)融合有限矯形手術(shù)，治療伴骨質(zhì)疏松癥的DLS患者，取得較為滿意的療效。我們對于伴嚴(yán)重退變和畸形的脊柱側(cè)凸，在充分減壓的基礎(chǔ)上，采用椎弓根釘矯形內(nèi)固定及椎間或者后外側(cè)融合術(shù)，獲得了較為肯定的臨床效果。其優(yōu)點在于使畸形的脊柱節(jié)段在術(shù)后獲得即刻穩(wěn)定，最大限度地矯正冠狀面和矢狀面畸形，改善脊柱排列，提供生物力學(xué)穩(wěn)定性，加速植骨融合。

總之，DLS常合并有腰椎管狹窄癥與失穩(wěn)，疼痛原因復(fù)雜，神經(jīng)根病損定位困難，手術(shù)治療要達(dá)到徹底的椎管減壓，使神經(jīng)根得以松解，同時應(yīng)盡可能矯正側(cè)凸，糾正脊柱的失衡與失穩(wěn)，使脊柱重新獲得穩(wěn)定。腰椎后路節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定是維持退行性腰椎側(cè)凸矯正后狀態(tài)的有效方法，可從矢狀面和額狀面上進(jìn)行兩維矯正，并可提供更多的植骨范圍和骨床，以利于放置植骨塊，提高融合率，促進(jìn)對未涉及關(guān)節(jié)突的保護(hù)，還可同時處理椎管內(nèi)情況，具有手術(shù)操作相對安全、減壓與內(nèi)固定一次完成、術(shù)后達(dá)到即刻穩(wěn)定、融合率高等優(yōu)點。

綜述所述，臨床上對DLS患者的手術(shù)治療需要徹底減壓和重建穩(wěn)定性，以矯形及改善外觀為輔，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查決定手術(shù)方式，還需考慮患者年齡、身體狀況、骨質(zhì)條件等多方面因素，進(jìn)行個體化治療，在保證減壓及穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡量減少融合椎體節(jié)段。

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Posterior lumbar segmental decompression and bone graft for the treatment of degenerative lumbarscoliosis*

ZHU Hui,YIN Qingshui,MA Xiangyang,YANG Jincheng,WU Zenghui,XIA Hong.*Graduate School of Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510515,China. Corresponding author:YIN Qingshui,E-mail:gz_yqs@126.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of posterior lumbar segmental decompression and bone graft for the treatment of degenerative lumbar scoliosis(DLS).MethodsFrom September 2009 to December 2010,53 patients with DLS were treated by posterior lumbar segmental decompression and bone graft. Preoperative and postoperative functional evaluation were graded with JOA scoring system and the improvement rate was calculated.The angles of lumbar lordosis and scoliosis were measured according to radiographic images as well.ResultsAll cases were followed-up from 3 to 12 months(average,8 months),the improvement rate of JOA scores at latest follow-up was 85.2%.There were excellent in 34 cases,good in 14 cases,fair in 5 cases, with the excellent-good rate of 90.6%.Cobb's angle of lumbar scoliosis was corrected from(30.5±6.1)°at preoperation to(12.3±4.1)°at postoperation;angle of lumbar lordosis was corrected from(15.2±4.6)°at preoperation to(32.1±7.3)°at postoperation.The correction degree was no obviously lost and no internal fixation failure occurred.ConclusionPosterior lumbar segmental decompression and bone graft is effective surgical method for DLS patients.

Scoliosis;Spinal fusion;Bone transplantation;Decompression,surgical

R682.3，R687.3

A

1674-666X(2011)03-0184-05

2011-05-30；

2011-07-27）

（本文編輯 陳 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.005

510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)研究生院（朱輝）；510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院（尹慶水，馬向陽，楊進(jìn)城，吳增暉，夏虹）

尹慶水，E-mail：gz_yqs@126.com