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      老年股骨頸骨折股骨頭置換手術(shù)時間影響因素的臨床總結(jié)

      2011-04-19 08:58:28王友成劉國華
      關(guān)鍵詞:假體入路股骨頸

      王友成,劉國華,劉 錚

      經(jīng)驗交流

      老年股骨頸骨折股骨頭置換手術(shù)時間影響因素的臨床總結(jié)

      王友成,劉國華,劉 錚

      股骨頸骨折;關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖;手術(shù)時間

      隨著社會老齡化問題的日益嚴(yán)峻,合并有基礎(chǔ)疾病的高齡股骨頸骨折患者逐年增多。保守治療臥床時間長、并發(fā)癥多,效果不佳。人工雙極股骨頭置換手術(shù)具有操作簡單、實用性強(qiáng)、效果良好、術(shù)后早期可下床鍛煉等優(yōu)點,是目前治療股骨頸骨折的理想方法,為廣大老年患者所接受[1-2]。但因麻醉或手術(shù)刺激誘發(fā)患者全身狀態(tài)改變、基礎(chǔ)疾病加重甚至死亡的病例仍時有發(fā)生。我們對2008年1月至2009年1月本院收治的108例60歲以上股骨頸骨折患者施行單側(cè)雙極人工股骨頭置換手術(shù),回顧性分析相關(guān)的臨床病例資料,對影響股骨頭置換手術(shù)時間的相關(guān)因素進(jìn)行總結(jié)。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本組患者108例,男31例,女77例,年齡61~91歲。股骨頸骨折分型:頭下型骨折88例,股骨頸基底部骨折11例,粗隆間骨折9例。合并基礎(chǔ)疾病主要包括糖尿病、高血壓、冠心病、心梗后遺癥、肺心病、肺氣腫、肺癌(晚期)、肝硬化腹水、腦梗塞、腦血栓后遺癥等。所有患者均接受人工雙極股骨頭置換術(shù),其中4例為生物型單頭置換,其余為骨水泥型假體。

      1.2 手術(shù)方法和術(shù)后處理

      1.2.1 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,患者取側(cè)臥位,以大轉(zhuǎn)子為中心,做一直切口,延伸約8 cm。切開闊筋膜肌后,暴露臀中肌和股外側(cè)肌,此時開始將患肢外旋、內(nèi)收,順著肌纖維走向切開股外側(cè)肌前緣,臀中肌不動,將其向后方牽開,患肢繼續(xù)外旋、內(nèi)收再屈膝,此時切口從外側(cè)入路變化為前外側(cè)入路,充分暴露髖關(guān)節(jié)。外旋髖關(guān)節(jié),使股骨頸充分暴露,垂直股骨頸縱軸保留股骨距1~1.5 cm截骨,去除股骨頸截骨塊,取出股骨頭并測量大小,去除髖臼邊緣骨贅,患肢極度內(nèi)收外旋,以髓腔銼擴(kuò)髓至適當(dāng)?shù)拇笮?,置入型號匹配的人工假體柄,安裝試模頭試復(fù)位,根據(jù)髖關(guān)節(jié)活動度及松緊程度,安裝合適的雙動型假體頭,復(fù)位后再次檢查髖關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性及松緊程度,常規(guī)放置引流管,沖洗傷口逐層縫合。

      1.2.2 術(shù)后處理 患肢呈外展中立位并穿矯正鞋固定,常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣和抗生素。鼓勵病人早期功能鍛煉,一周左右扶拐負(fù)重行走。

      2 結(jié)果

      手術(shù)時間為16~40 min,術(shù)中出血量100~400 mL。2例在術(shù)后10 d和1個月分別因腦梗塞、心肌梗塞發(fā)作而死亡。失訪16例。92例獲得隨訪,隨訪6~24個月,平均隨訪時間16個月。術(shù)后人工股骨頭脫位1例,予手法復(fù)位。其余患者隨訪期間未發(fā)生感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等其他并發(fā)癥或誘發(fā)內(nèi)科疾病。

      3 討論

      老年人工股骨頭置換患者術(shù)前多合并基礎(chǔ)疾病,存在不同程度的心肺疾患。而手術(shù)時間的延長易導(dǎo)致術(shù)后切口感染,并對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生重要影響[3-5]。因此,對于高齡人工股骨頭置換患者而言,縮短手術(shù)時間,可以有效減少手術(shù)對機(jī)體的損傷,盡可能降低手術(shù)對機(jī)體造成的干擾,保證術(shù)中維持較為平穩(wěn)的狀態(tài),規(guī)避手術(shù)風(fēng)險,降低手術(shù)并發(fā)癥,利于術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)和改善,對盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義。

      Peersman等[6]對6489例行全膝置換術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間與患者體重、身體質(zhì)量指數(shù)以及并發(fā)癥數(shù)量呈正相關(guān),手術(shù)時間的延誤是置換術(shù)后感染率增加的一個危險預(yù)測指標(biāo)。而我們對108例高齡患者實施人工雙極股骨頭置換的臨床資料進(jìn)行分析,認(rèn)為患者因素、術(shù)者因素及手術(shù)室因素等均可對手術(shù)操作時間造成影響。

      3.1 患者因素

      3.1.1 肥胖 肥胖患者軟組織肥厚,切口暴露空間少,術(shù)野不開闊,術(shù)中操作器械及假體進(jìn)入困難,術(shù)野不清晰,導(dǎo)致手術(shù)時間延長。

      3.1.2 高血壓或凝血異常 高血壓患者雖然術(shù)前血壓得到良好控制,但術(shù)中易造成血壓波動;部分應(yīng)用抗凝藥物的患者凝血時間延長或凝血酶、纖維蛋白原出現(xiàn)異常,有可能導(dǎo)致術(shù)中出血增多,手術(shù)時間延長。

      3.1.3 髖部手術(shù)史 術(shù)區(qū)疤痕黏連嚴(yán)重,術(shù)中需花費(fèi)較長時間用于分離黏連組織,以致手術(shù)時間延長。

      3.1.4 合并骨質(zhì)疏松 高齡患者常伴有骨質(zhì)疏松,骨折多為粉碎性,周圍組織有大量血腫形成,腫脹明顯。尤其是一部分基底骨折及粗隆間骨折,大粗隆已出現(xiàn)碎裂,視野不清,難以找到正常的解剖結(jié)構(gòu)及定位標(biāo)志,術(shù)中辨認(rèn)困難,手術(shù)時間延長。

      3.1.5 合并股骨頭壞死 嚴(yán)重股骨頭壞死常導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊增厚,壞死的骨質(zhì)、骨贅充滿關(guān)節(jié)腔,需要較長時間來清理壞死組織。

      3.1.6 發(fā)育畸形 此類患者術(shù)中假體置入困難,或因骨髓腔狹小而使假體不能進(jìn)入骨髓腔,術(shù)者需反復(fù)磨削骨質(zhì),導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。

      3.2 術(shù)者因素

      3.2.1 操作技巧和經(jīng)驗 技術(shù)操作不熟練或經(jīng)驗不足,對于復(fù)雜移位的骨折認(rèn)識不清,術(shù)中難以鑒別解剖標(biāo)志,是影響手術(shù)時間的重要因素;術(shù)中操作粗暴,切斷肌肉較多,易導(dǎo)致血管損傷,進(jìn)而引起術(shù)中出血量增多,術(shù)野不清晰;頸干角及前傾角定位不準(zhǔn)確而需多次股骨頸截骨,多次調(diào)整角度,同樣會延誤手術(shù)進(jìn)程;此外,術(shù)者如對股骨頸長度估計不足或?qū)θ斯す晒穷^測量不準(zhǔn),需要反復(fù)應(yīng)用試模,一旦試模不合適,還需反復(fù)進(jìn)行脫位和復(fù)位,頸部留得過長也會造成人工假體復(fù)位困難。上述原因均可導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。

      3.2.2 入路 人工雙極頭置換手術(shù)目前通常采用前外側(cè)入路、外側(cè)入路和后側(cè)入路。各種入路均有不同的特點,應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型選擇理想的手術(shù)入路。我們認(rèn)為,外側(cè)前方入路切斷肌肉少,能夠充分暴露髖關(guān)節(jié),是較為理想的入路方式,而如若采用其他入路,則需要切斷肌肉后再行吻合,會導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。

      3.2.3 股骨頭取出不暢 股骨頭周圍組織比較致密、切開不徹底可造成股骨頭取出不順利;如果股骨頭上附著的韌帶早期退化,取頭時亦可導(dǎo)致股骨頭旋轉(zhuǎn);取頭器與股骨頭連接不牢固也可引起股骨頭取出困難,進(jìn)而延誤手術(shù)時間。

      3.2.4 應(yīng)用骨水泥 與生物型人工關(guān)節(jié)操作相比,骨水泥型人工關(guān)節(jié)術(shù)中需要攪拌、干燥,客觀上增加了手術(shù)需要的時間。

      3.2.5 助手因素 助手配合不默契可導(dǎo)致術(shù)野狹窄,止血不徹底,視野不清晰,暴露不充分;另外,復(fù)位時持腿助手如未熟練掌握復(fù)位方法,與術(shù)者之間配合不夠協(xié)調(diào),也可導(dǎo)致股骨頭復(fù)位困難,延長手術(shù)時間。

      3.3 手術(shù)室因素

      文獻(xiàn)報道顯示,手術(shù)器械的適用性和完整性對手術(shù)時間有重要影響[7]。我們分析,影響股骨頭置換手術(shù)時間的手術(shù)室因素主要有以下幾方面。

      3.3.1 吸引器阻塞 術(shù)中屢次出現(xiàn)吸引器阻塞會導(dǎo)致手術(shù)時間的延長,建議采用非阻塞式吸引器。

      3.3.2 器械助手因素 器械不全,擺鋸及球磨鉆不銳利,磨削髖臼遲鈍,無菌包裝打開困難,調(diào)和骨水泥不熟練、骨水泥量多或量少等均可影響手術(shù)進(jìn)程。

      3.3.3 麻醉因素 麻醉不順利、阻滯不全可導(dǎo)致術(shù)中患者出現(xiàn)疼痛或肌肉緊張,拖延手術(shù)進(jìn)程。

      [1]李紅,曾本強(qiáng),朱利軍,等.高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折行雙動股骨頭置換術(shù)的臨床觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13 (4):330-332.

      [2]李國威,董明巖,張海飛,等.全髖關(guān)節(jié)置換與雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(22):4061-4064.

      [3]蘇詠.手術(shù)時間與切口感染[J].工企醫(yī)刊,2005,18(2):7-8.

      [4]陳琦燕,柯麗軍,林玉霞,等.延長手術(shù)時間對手術(shù)器械細(xì)菌動態(tài)觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(1):78.

      [5]謝江紅.手術(shù)時間對全麻術(shù)后康復(fù)的影響及護(hù)理對策[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2007,6(12):54-55.

      [6]Peersman G,Laskin R,Davis J,et al.Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty[J].HSS J,2006,2(1):70-72.

      [7] 畢玉好.手術(shù)器械的適用性和完整性對手術(shù)時間的影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(2):58.

      (本文編輯 白朝暉)

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      B

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      2011-05-30;

      2011-07-23)

      10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.012

      150001哈爾濱,黑龍江省醫(yī)院骨外二科

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