朱小東,王新宏,曹和濤,黃春峰,賀新華

腰椎弓峽部裂伴脊椎滑脫臨床并不少見,患者腰腿痛癥狀多較明顯,影像學(xué)檢查多及時到位,診斷明確;而滑脫前期腰椎弓峽部裂 (slipping prophase lumbar spondylolysis,SPLS)較少見,臨床癥狀輕,首診影像學(xué)檢查多不到位,延診、漏診時有發(fā)生[1-3]。為提高常規(guī)影像學(xué)檢查SPLS的敏感性,及時采取補(bǔ)救措施,避免延、漏診,本研究對 69例診斷明確的SPLS患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、啟東市第三人民醫(yī)院及如皋市人民醫(yī)院 2005年 7月—2010年 8月收治的SPLS患者 69例,其中男 43例,女 26例;年齡 15～66歲,平均 (35.0±13.8)歲,均有或輕或重的腰部勞累史或外傷史。臨床癥狀以下腰痛為主,勞累或負(fù)重加重,腿痛不明顯。首診到確診時間為 2個月 ～1年,期間曾到過多家醫(yī)院或一醫(yī)院家反復(fù)就診,診斷為下腰痛、腰肌勞損、腰肌纖維組織炎等,治療效果差。

本組患者中,L3、L4、L5椎弓峽部裂分別有 6、26、37例。雙側(cè)峽部裂:L34例,L422例,L531例;多節(jié)段峽部裂9例,其中 L3和 L43例,L4和 L56例。

1.2 方法 69例患者中,(1)31例拍攝腰椎 X線正側(cè)位片,其中 5例同時加攝 45°雙斜位片,余 26例中 10例不僅補(bǔ)攝了 45°雙斜位片,還做了多層螺旋 CT(MSCT)檢查,受臨床及 X線提示及時做了補(bǔ)充掃描:L3～S1容積掃描 15例,峽部反機(jī)架層面掃描 11例。(2)33例行MSCT腰椎間盤掃描,其中 24例及時做了補(bǔ)充掃描:14例 L3～S1容積掃描,10例行峽部反機(jī)架層面掃描;7例進(jìn)一步加攝 45°雙斜位片。另 9例經(jīng)隨訪復(fù)查做出診斷,其中容積掃描 5例,峽部反機(jī)架層面掃描 4例。 (3)5例行 MRI矢狀T1WI、T2WI及椎間盤橫斷位 T1WI掃描,其中 1例補(bǔ)L3～S1容積掃描,4例補(bǔ)峽部反機(jī)架層面掃描。

容積掃描原始數(shù)據(jù)傳到工作站,做亞毫米重建,再做旁中央矢狀及平行于椎弓峽部長軸的傾斜橫斷位多平面重組;反機(jī)架層面掃描線在腰椎 Topogram上制定,掃描線盡可能平行于椎弓峽部長軸,范圍:椎弓峽部上緣骨皮質(zhì)到下緣骨皮質(zhì),層厚/層距:3/3 mm,重疊 1 mm,Bone算法,骨窗位觀察。

圖 1、2 腰椎 X線側(cè)位片顯示 L5椎弓峽部透亮線影,椎體后緣線光滑連續(xù)Figure1-2 LumbarspineX-rayofsideposition:brightthreadshadowswerevisibleintheisthmusofthefifthlumbarvertebralarch;thelineofconnection tothebehindmarginofvertebralbodywassmoothandcontinuous

圖 6 反 機(jī)架 層面掃 描清 晰顯 示右 側(cè)椎弓 峽部 斷裂 低密 度線影,其 矢狀 傾角 (與 人體 中軸 線夾 角)約 90°(與 圖 1為同 一病 例)Figure6 Thelowdensitylineoftherightspondylolysiswasclearlyshowninthecounter-angleplanescanning,withananglefromtheaxisofthehumanbody ofabout90°(Thesamepatientasfigure1)

圖 7 反 機(jī)架 層面掃 描,右側(cè) 椎弓 崩裂裂 隙顯 示清 晰,呈假關(guān) 節(jié)樣 改變,椎 管側(cè)無 黃韌 帶附 著,關(guān)節(jié)面 下無 軟骨 下骨 板的形 態(tài)特 征,與椎 小關(guān)節(jié)突明顯 不同;外 后多發(fā) 碎骨 塊Figure7 Counter-angleplanescanning,thefissureofrightspondylolysiswasclearlyshown,withfalsejoint-likechanges;noattachmentoffiavumligamentinthesideofthespinalcanalwereshown,andnomorphologicalcharacteristicsofsubchondralboneplateunderthejointssurfacewerenoted;clearlydifferentfromjointprocess;multiplebrokenbonegraftswerefoundinthelateralandbehindofthejointprocess

圖 8 MSCT容積掃描反 角度多平面重 組,兩側(cè)椎弓崩 裂,裂隙顯示 清晰,假關(guān)節(jié) 樣改變,椎管側(cè) 無黃韌帶附著,關(guān)節(jié)面下無 軟骨下骨板的形 態(tài)特征Figure8 MSCTvolumescanningforcounter-anglemulti-planarreconstruction;thefissureofbilateralspondylolysiswasclearlyshown,whichpresented falsejoint-likechanges,andnoattachmentoffiavumligamentinthesideofspinalcanalwasnoted,nomorphologicalcharacteristicsofsubchondralboneplateunderthejointssurfacewerenoted

圖 9 MRI矢狀 T1WI顯示 L5椎弓峽部斜行低信號線影,骨髓質(zhì)高信號影連續(xù)性中斷Figure9 MRIsagittalT1WI:thecontinuityofhighsignalsintheisthmusmedullaofthefifthlumbarvertebralarchwaspoorbecauseoftheobliquelowsignal lineofspondylolysis

圖 10 常 規(guī)橫斷 位 MRI掃 描顯示 椎間盤 上層面 右側(cè)上 關(guān)節(jié)突 前內(nèi)、 前外 側(cè)多發(fā) 骨質(zhì)塊 (短 ↑),右側(cè)上 關(guān)節(jié)突 為外延 黃韌帶 及關(guān)節(jié) 囊包裹 (長↑),左側(cè)關(guān) 節(jié)突腹 側(cè)由關(guān) 節(jié)囊、 黃韌帶 覆蓋 (圓尾 ↑),椎管前 后徑延 長 (與圖 7為 同一病 例)Figure10 Conventionalaxialimage:multiplebrokenbonegraftsneartheupperjointprocessofthelowervertebralwereshown;therightupperjointprocess waswrappedbyfiavumligamentandjointsac(long↑);intheventralaxialimage,theleftupperjointprocesswascoveredbyjointsacandfiavumligament(roundtail↑),andthevertebralcanalbecameelongated(Thesamepatientasfigure7)

圖 3、4 腰椎 X線右斜位片顯示 L5椎右側(cè)弓峽部較透亮,左側(cè)結(jié)構(gòu)清晰 (與圖 1為同一病例)Figure3-4 LumbarspineX-rayindoubleinclinedpiece:therightisthmusofthefifthlumbarvertebralarchbecamemoretransparent;theleftstructure wasnormal(Thesamepatientasfigure1)

圖 5 腰椎 X線正位片 未見椎弓峽 部透亮線影 (與圖 2為同一病例)Figure5 NobrightlinewasseeninthefifthlumbarvertebralarchontheX-raysradiographsinanteroposteriorposition(Thesamepatientasfigure2)

腰椎峽部 X線雙斜位顯示透亮線和MSCT顯示低密度裂隙影為確定椎弓峽部崩裂的診斷依據(jù),如脊柱后椎緣線連續(xù)光滑無扭曲則判斷為 SPLS[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計檢驗(yàn),比較 X線、MSCT、MRI診斷 SPLS的首診率與采取補(bǔ)攝措施后診斷率的差異,X線腰椎不同方位峽部裂隙顯示率的差異,X線顯示率與MSCT補(bǔ)掃描后顯示率的差異,率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者 X線、MSCT和 MRI首診率依次為:51.6%(16/31)、72.7%(24/33)和 20.0%(1/5),總診斷率為59.4%(41/69)。X線雙斜位的診斷率為77.3%(17/22),顯著低于 MSCT容積掃描 [97.1%(34/35)]和反機(jī)架層面掃描 [100.0%(29/29)]的診斷率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2值分別為 7.54和8.22,P均 ＜0.05)。

1例椎小關(guān)節(jié)突增生退變顯著,黃韌帶鈣化明顯,又有脊柱側(cè)彎、后突及旋轉(zhuǎn)畸形,MSCT容積掃描峽部裂隙不易辨認(rèn)而漏診,總診斷率 93.0%(80/86,部分病例同時做了兩種或兩種以上檢查,統(tǒng)計時以檢查次數(shù)累計),顯著高于常規(guī)首診率 (χ2=11.42,p＜0.01)。

SPLS常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn):(1)椎弓峽部透亮或低密度細(xì)線影腰椎 X線側(cè)位片(見 圖 1、2)顯 示 18例 (18/31,58.1%),正位片僅顯示 19側(cè) (19/62,30.6%),雙斜位片顯示 31側(cè) (31/44,70.5%) (見圖 3、4),總顯示率為51.2%[即 (18×2+19+31)/(31×2+62+44)],其中側(cè)位和雙斜位片顯示率均顯著高于腰椎正位片 (見圖 5),差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2值分別為 7.85和8.34,p＜0.05)。(2)MSCT容積掃描和反機(jī)架層面掃描或反角度重組顯示椎弓峽部低密度裂隙影,邊緣硬化增生呈假關(guān)節(jié)樣改變 (見圖 6～8),顯示率分別為97.1%(34/35)和100.0%(29/29),總顯示率為 98.4%(63/64),顯著高于X線總顯示率 (χ2=10.95,p＜0.01)。(3)MRI峽部見髓質(zhì)低信號線影,皮髓質(zhì)高信號欠連續(xù) 3側(cè) (3/10)(見圖 9)。

6例 X線、2例 MRI椎弓峽部變細(xì)密度或信號不均勻;22例 (66.7%)SPLS常規(guī) MSCT椎間盤掃描上關(guān)節(jié)突附近發(fā)現(xiàn)碎骨塊,24例椎體下緣終板層面椎管矢狀徑增大 (見圖 10、11)。

圖 11 常規(guī) MSCT橫斷位顯示椎間盤上層面兩側(cè)上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)細(xì)小骨質(zhì)塊 (長↑),右側(cè)上關(guān)節(jié)突為外延黃韌帶及關(guān)節(jié)囊包裹 (短↑),椎管前后徑延長(與圖 8為同一病例)Figur e 11 Conventional axial image:small fractured bone graft were found near bilateral upper joint process of the under vertebral(long↑);the right upper joint process was wrapped by fiavum ligament and joint sac(short↑)and the vertebral canal became elongated(The same with figure 8)

3 討論

3.1 概述 腰椎弓峽部裂是指腰椎單側(cè)或雙兩側(cè)椎弓峽部骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷,其病因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是重復(fù)性損傷及應(yīng)力不均衡而造成的疲勞性骨折,95%左右發(fā)生在 L4～5椎弓峽部。因?yàn)槿酥绷⑽粫r身體重量通過 L5傳遞至骶骨,骶骨向前傾斜,L5呈前下滑移傾向的同時受到下腰椎關(guān)節(jié)突和周圍關(guān)節(jié)囊韌帶限制,這就使峽部處于體質(zhì)量前下分力和關(guān)節(jié)突、周圍關(guān)節(jié)囊韌帶后上限制力兩種力量交匯區(qū),容易發(fā)生崩裂;如果前下分力足夠大,擺脫限制力則造成滑脫,通過被動調(diào)節(jié)機(jī)制獲得再平衡,SPLS是上述兩種力量相當(dāng)并在一定范圍保持平衡的一種穩(wěn)定狀態(tài)[4-6]。本組 69例患者中,91.3%(63例)發(fā)生于 L4～5椎弓峽部 。

3.2 SPLS延漏診原因 多數(shù) SPLS患者臨床癥狀以下腰部疼痛為主,腿痛不明顯,即使腰部外傷多不嚴(yán)重,體檢時多沒有腰椎棘突間的 “臺階征”,臨床醫(yī)生往往想不到椎弓峽部裂,而籠統(tǒng)地診斷為腰肌勞損、腰肌纖維組織炎等病癥[2]。因此,臨床醫(yī)生開具影像學(xué)檢查單時多未提醒影像科醫(yī)生,這是 SPLS漏延診的首要原因。腰椎正側(cè)位 X線平片是門診腰痛患者主要的初篩檢查方法,但由于腰椎附件本身重疊、雙側(cè)髂嵴遮擋、SPLS峽部裂隙小、裂隙周圍骨質(zhì)增生硬化等原因,SPLS裂隙顯示不夠清晰,加上影像科醫(yī)生重視不夠而導(dǎo)致漏診。普通 CT往往只檢查椎間盤,椎間盤掃描平面與椎體終板面平行,后方通過小關(guān)節(jié)突平面;而峽部裂多發(fā)生在椎弓根下方 2～9 mm,故平行椎間盤掃描平面不易掃到峽部結(jié)構(gòu),須在椎間盤平面上 10～15 mm處掃描才能顯示峽部結(jié)構(gòu),常規(guī)椎間盤掃描上界一般不到此范圍,加上影像科醫(yī)生不注意或?qū)PLS的某些征象認(rèn)識不足而導(dǎo)致漏診。本組 24例患者 (X線 15例、CT 9例)因此反復(fù)就診,多處求醫(yī),首診到確診最長時程達(dá) 1年。

3.3 及時檢出 SPLS的策略及影像學(xué)檢查方法優(yōu)選 在無臨床提示的情況下,敏感而及時地發(fā)現(xiàn) SPLS常規(guī)影像學(xué)的一些隱匿表現(xiàn)并進(jìn)一步采取補(bǔ)救措施以明確診斷,這要求影像科醫(yī)生在繁忙的日常工作中既養(yǎng)成一種良好的閱片習(xí)慣,即閱片時盡可能做到全面無遺漏;又要對各部位的某些特殊結(jié)構(gòu)有所 “留心”。在日常過濾大量腰椎 X線平片時,有意識地留意一下腰椎弓峽部結(jié)構(gòu)是一種良好的習(xí)慣,這是避免遺漏 SPLS的第一關(guān)。SPLS患者 X線正側(cè)位片可表現(xiàn)為峽部變細(xì),密度不均勻,出現(xiàn)可疑短條狀透亮影,由于裂隙更傾向于冠狀面,側(cè)位片顯示率高,本組側(cè)位片顯示率 (58.1%)顯著高于正位片(30.6%);因此,只要側(cè)位峽部出現(xiàn)可疑透亮細(xì)線影,都應(yīng)進(jìn)一步做斜位或 CT檢查。常規(guī) CT椎間盤掃描第一層可能切到峽部裂下端,由于部分容積效應(yīng)、局部骨質(zhì)增生,橫斷位上關(guān)節(jié)突附近常出現(xiàn)碎骨塊,本組碎骨塊出現(xiàn)率為 66.7%;及時地發(fā)現(xiàn)此征象并進(jìn)一步做峽部反機(jī)架掃描或容積掃描是防止 SPLS遺漏的第二關(guān)。總之,及時檢出 SPLS策略是 X線平片注意腰椎峽部,尤其是側(cè)位可疑峽部結(jié)構(gòu)異常,應(yīng)建議加攝雙斜位,若峽部結(jié)構(gòu)顯示正?；蚯逦@示裂隙者可以終止檢查定論;而顯示不清晰者不能就此排除峽部裂,應(yīng)進(jìn)一步行 CT容積掃描或反機(jī)架掃描。這樣層層把關(guān),及時采取補(bǔ)救措施可有效防止 SPLS延、漏診,因此本組診斷率由首診的 59.4%提高到 93.0%。

CT問世前,腰椎雙斜位 X線片被公認(rèn)為診斷峽部裂的金標(biāo)準(zhǔn),但在日常工作中發(fā)現(xiàn)不少病例側(cè)位裂隙顯示較清晰,斜位反而顯示不清,易導(dǎo)致診斷混淆[1,6]。隨著 CT應(yīng)用及對峽部裂的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)一步認(rèn)識,發(fā)現(xiàn)峽部裂隙在三維空間走向范圍變異較大,更多傾向于人體冠狀面,有學(xué)者報道裂隙矢狀傾角多 ＞45°,32%在(45°±15°),僅 5%在 (45°±5°)[6]。因此,腰椎側(cè)位裂隙顯示率較高,作為腰腿痛患者,在常規(guī)檢查的同時可視為 SPLS的篩選手段;而斜位可能因 X線未通過裂隙而顯示不清,不能作為診斷 SPLS的金標(biāo)準(zhǔn),但斜位腰椎峽部全貌顯示,影像重疊輕,一旦裂隙顯示則較側(cè)位更具診斷意義。容積掃描任意方位多平面重組能詳盡顯示 SPLS的影像解剖,診斷率達(dá)100%[7-8],本組達(dá) 97.1%,顯著高于 X線,可以作為 SPLS的確診手段;但容積掃描輻射大,球管損耗大,在常規(guī)檢查,尤其是 X線可疑的情況下不宜貿(mào)然做容積掃描。反機(jī)架掃描精確定位,往往只需掃描 2～4層即可,雖然機(jī)架角度有時難以與峽部完全平行,但一般不影響裂隙顯示[1]。本組反機(jī)架掃描顯示率為100.0%,顯著高于 X線;況且,裂隙大矢狀傾斜角、無黃韌帶附著[9]及無關(guān)節(jié)軟骨下骨板均易與椎體小關(guān)節(jié)鑒別。因此,反機(jī)架層面掃描是 SPLS最環(huán)保、最合理的診斷方法。

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