淚道置管固定方式的臨床觀察

徐 鑫

（東莞市東坑醫(yī)院，廣東 東莞 523451）

淚道置管是諸多淚道手術(shù)輔助治療措施之一，常用的材料有硬膜外麻醉導(dǎo)管（簡(jiǎn)稱(chēng)“硬外麻導(dǎo)管”）、硅膠管、靜脈留置針套管等［1］，其中以硬外麻導(dǎo)管最為實(shí)用，易取材，成本低，頭鈍圓帶側(cè)孔，有一定硬度，易于植入，支撐力較好，術(shù)后擴(kuò)張效果好。但是固定方式處理不好很容易給患者帶來(lái)并發(fā)癥。如下瞼外翻、淚點(diǎn)移位、淚點(diǎn)或淚小管豁開(kāi)、溢淚、角膜擦傷、角結(jié)膜炎等［2］。通過(guò)隨機(jī)抽取2005年6月—2010年12月接診的60例淚道置管病人不同固定方式出現(xiàn)上述并發(fā)癥進(jìn)行觀察比較，置管固定下瞼外下方時(shí)并發(fā)癥出現(xiàn)最少，效果最好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2005年6月—2010年12月接診的60例（66眼，右眼35只，左眼31只）用硬外麻導(dǎo)管經(jīng)下淚點(diǎn)置管的病人。其中男36例，女24例；單純右眼30例，單純左眼24例，雙眼6例；年齡18～61歲，平均35歲。其中淚道阻塞探通術(shù)后置管43例；淚點(diǎn)成形術(shù)后置管5例；外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)聯(lián)合置管18例。置管留置時(shí)間2～3個(gè)月。置管材料：外徑1.0mm硬外麻導(dǎo)管（帶導(dǎo)引鋼絲），取圓頓端100～110mm；導(dǎo)引鋼絲略長(zhǎng)于前者，便于置管后順利取出。

1.2 治療方法

1.2.1 置管方法

根據(jù)不同的手術(shù)選擇不同的麻醉方式。淚道阻塞探通及擴(kuò)張患者，局部點(diǎn)1%丁卡因眼水（1～2次）＋淚囊注入適量2%的利多卡因，插管前逐漸擴(kuò)張淚道，直到探針直徑達(dá)1.0mm，拔出探針時(shí)立即從下淚點(diǎn)插入術(shù)前準(zhǔn)好的硬外麻導(dǎo)管（導(dǎo)管內(nèi)預(yù)留導(dǎo)引鋼絲，以增加置管的硬度），到達(dá)骨壁時(shí)緩慢轉(zhuǎn)向上方再向下垂直插入鼻腔，緩慢抽出鋼絲的同時(shí)將置管再向鼻腔推進(jìn)少許，外露部約35～45mm，待固定。下淚小管斷裂者，常規(guī)消毒，眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉，顯微鏡下找到淚囊側(cè)斷端，從下淚點(diǎn)插入置管，再?gòu)臏I囊側(cè)斷端將置管插入到淚囊，轉(zhuǎn)向上再插入到鼻腔，固定置管緩慢推出鋼絲，用5～0可吸收縫線(xiàn)間斷縫合淚小管周?chē)M織3針［3］，常規(guī)縫合結(jié)膜及眼瞼皮膚，置管待固定。淚小點(diǎn)成形術(shù)聯(lián)合置管，常規(guī)消毒，局部麻醉，用三棱針從淚點(diǎn)解剖位置扎入淚小管，擴(kuò)張淚點(diǎn)后切除增生組織，同淚道探通置管方法，植入硬外麻導(dǎo)管，待固定。

1.2.2 固定方法

外露置管沿水平方向向外下方走行，末端再次轉(zhuǎn)向水平，選邦迪牌創(chuàng)可貼，將兩端膠布剪成10mm×20mm大小塊狀，四個(gè)角修剪成圓弧形，防止翹起脫落，與置管呈垂直方向固定于下瞼顳下方皮膚，露出少許置管頭端（長(zhǎng)約5～8mm），以便以后沖洗置管，防止膠泥進(jìn)入置管造成污染及阻塞。固定膠布每1～2天更換1次，濕水或失去粘性后及時(shí)更換。

1.2.3 沖洗方法

用10mL生理鹽水＋慶大霉素4萬(wàn)U＋地塞米松5mg混合液常規(guī)沖洗淚道及置管。沖洗淚道時(shí)從上淚點(diǎn)進(jìn)針，沖洗置管時(shí)用5號(hào)去尖針頭沖洗。第1個(gè)月，每周沖洗1次，第2～3個(gè)月，每2周沖洗1次。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)對(duì)60例（66眼）患者置管治療進(jìn)行跟蹤觀察，外下方固定方式僅1眼出現(xiàn)角膜上皮部分擦傷，并發(fā)癥發(fā)生率約5.56%。系因患者固定創(chuàng)可貼位置不當(dāng)所致，調(diào)整置管位置后擦傷上皮數(shù)日恢復(fù)；內(nèi)下方固定有12眼，出現(xiàn)下瞼輕度外翻，淚點(diǎn)離開(kāi)淚湖，同時(shí)伴淚點(diǎn)不同程度豁開(kāi)者10眼，并發(fā)癥發(fā)生率約75.00%；內(nèi)上方固定者有11眼出現(xiàn)淚點(diǎn)不同程度豁開(kāi)，并發(fā)癥發(fā)生率約68.75%；鼻梁部固定者有13眼不同程度淚點(diǎn)或部分淚小管豁開(kāi)，并發(fā)癥發(fā)生率約81.25%，與其他臨床醫(yī)生報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率相近［4］。不同固定方式下出現(xiàn)并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

置管不同固定位置比較，經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，χ2＝26.14。外下方固定和其他3種固定位置比較，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)有顯著性差異（P＜0.001）。因此，外下方固定置管效果優(yōu)于其他固定方式。

表1 置管固定位置與并發(fā)癥發(fā)生情況結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討論

淚道置管是諸多淚道手術(shù)輔助治療措施。因淚小管及鼻淚管直徑細(xì)小，炎癥及外傷后易于粘連，為了提高淚道阻塞及淚小管吻合術(shù)的治療效果，常規(guī)將淚道內(nèi)植入支撐物（即置管），2～3個(gè)月淚道管通暢后，再拔出置管。常用的材料有硬外麻導(dǎo)管、硅膠管、靜脈留置針套管等，其中以硬外麻導(dǎo)管最為實(shí)用，易取材，成本低，頭圓頓帶側(cè)孔，有一定硬度，易于植入，支撐力較好，術(shù)后擴(kuò)張效果好。但是固定方式處理不好很容易給患者帶來(lái)并發(fā)癥。如下瞼外翻、淚點(diǎn)移位、淚點(diǎn)或淚小管豁開(kāi)、溢淚、角膜擦傷、角結(jié)膜炎等。通過(guò)對(duì)不同固定方式下出現(xiàn)上述并發(fā)癥進(jìn)行觀察比較，置管固定下瞼外下方時(shí)并發(fā)癥出現(xiàn)最少，效果好。固定材料選擇邦迪牌創(chuàng)可貼，是因其彈性好、透氣好、粘性大、粘膠易于從皮膚上清除，顏色與皮膚接近，易被患者接受，且不會(huì)因縫針固定造成對(duì)眼組織的損害。每條創(chuàng)可貼可制作出4片，可用4天，比較經(jīng)濟(jì)。普通膠布顏色、彈性、粘性、透氣性等沒(méi)有創(chuàng)可貼合適?？p線(xiàn)皮膚固定，易對(duì)組織造成損傷，或引起疤痕及肉芽組織增生，有時(shí)會(huì)脫落需要重新縫合，對(duì)患者造成痛苦或損害；U形管固定比較美觀、不易脫落，但是阻礙了淚道及置管的沖洗，不利于消炎治療及創(chuàng)面的修復(fù)；上端固定于淚小管內(nèi)，不方便沖洗，也不利于置管的取出，有時(shí)置管會(huì)從鼻道自動(dòng)脫出，造成置管失敗。顳下方皮膚固定，除影響外觀、需要患者或家屬自行更換膠布外，無(wú)其他不良反應(yīng)。其優(yōu)點(diǎn)：對(duì)眼瞼及周?chē)M織損傷小，便于沖洗淚道及置管，保持置管和淚小管方向一致，不易引起淚點(diǎn)及淚小管豁開(kāi)。置管及固定膠布便于取材，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，操作簡(jiǎn)單，此法宜于基層開(kāi)展。

［1］譚永福，李燕先，蔣煒，等.靜脈留置針套管在淚小管斷裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用［J］.西南軍醫(yī)，2009，11（3）：452－453.

［2］陳捷.淚小管斷裂分期置管的臨床觀察［J］.眼外傷職業(yè)病雜志，2006，11（28）：866－867.

［3］張新向，張世濤，張秀安.硬膜外麻醉導(dǎo)管插入治療外傷性淚小管斷裂26例［J］.眼外傷職業(yè)病雜志，2001，23（1）：72.

［4］楊明蓉.激光治療淚道阻塞后淚道留置管固定方位的探討［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院報(bào)，2005，24（4）：256－257.