王 寧 曹菊萍 凌 琳 王文斌

江蘇省泰州市中醫(yī)院B超室 225300

高頻彩超在淺表組織器官的運用具有定位容易定性難的特點，筆者在工作中發(fā)現(xiàn)對手術(shù)切口周圍腫塊，超聲診斷符合率較高，遂總結(jié)如下。

1 資料與方法

2004年4月－2009年2月在我院或他院做各種手術(shù)的31例患者，于術(shù)后時間最短1d，最長7年，因在手術(shù)切口周圍發(fā)現(xiàn)腫塊，做高頻彩色多普勒超聲檢查，其中男14例，女17例，年齡9～75歲，平均年齡43.5歲。21例為腹壁手術(shù)切口，7例為盆壁手術(shù)切口，3例為下肢手術(shù)切口。共有23例腫塊經(jīng)過手術(shù)切除或切開引流并經(jīng)病理證實，分別為疝氣6例，子宮內(nèi)膜異位癥6例，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶4例，血腫2例，局部壞死液化灶2例，炎性腫塊2例，瘢痕增生1例。經(jīng)臨床各種資料或隨訪證實共8例，分別為疝氣、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶、血腫、異物各1例，瘢痕增生、炎性腫塊各2例。

使用儀器為Phlips2540A型、百勝DU8型及百勝魅力50型彩色超聲儀，高頻探頭頻率為5.0～10.0MHz。對手術(shù)切口周圍廣泛探查，發(fā)現(xiàn)病灶后，觀察其所處的皮膚層次，回聲特點、與腹盆腔臟器的關(guān)系、彩色多普勒血流情況，并記錄圖像。結(jié)果與手術(shù)病理及經(jīng)臨床各種資料做出的診斷對比。

2 結(jié)果

手術(shù)切口疝7例，6例發(fā)生于腹壁手術(shù)切口周圍，1例發(fā)生于盆壁手術(shù)切口，患者站立時切口周圍見局部隆起，包塊較大，用力憋氣時更加明顯，平臥時候包塊多消失。超聲在患者站立位時檢查，可清晰顯示腹腔或盆腔內(nèi)容物自切口附近下方的缺損邊緣進入腹壁或盆壁，增加或減低腹壓時可見內(nèi)容物移動現(xiàn)象。超聲全部診斷準(zhǔn)確，其中6例經(jīng)手術(shù)證實，1例患者因全身情況不允許，未做手術(shù)。

子宮內(nèi)膜異位癥6例，4例為子宮橫切口，2例為腹部縱切口，只有1例為子宮肌瘤術(shù)后1年發(fā)生，余為剖腹產(chǎn)術(shù)后6～24個月發(fā)生，主訴該腫塊有較明顯的經(jīng)期腫大疼痛史，超聲表現(xiàn)為在肌層（3例）（見圖1）或皮下脂肪層累及少量肌層（2例）或肌層累及腹膜層（1例）見橢圓形低回聲，本組病例最大2.8cm×2.0cm，最小僅0.8cm×0.6cm，周邊欠規(guī)則，未見包膜，內(nèi)部回聲尚均勻，CDFI示其內(nèi)血流極少或僅見星點狀血流。超聲全部診斷準(zhǔn)確，均經(jīng)手術(shù)病理證實。

圖1 腹部手術(shù)切口旁異物，如“＋”所示

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶5例，1例發(fā)生于盆壁，4例發(fā)生于腹壁，患者有惡性腫瘤手術(shù)史，術(shù)后1個月～2年發(fā)生手術(shù)切口周圍腫塊，超聲檢查示腫塊位于皮下脂肪層3例，肌層2例，最大4.5cm×4.3cm，最小0.9cm×0.8cm，縱橫比＞1，未見包膜，內(nèi)部回聲不均勻，彩色多普勒示其內(nèi)部或周邊豐富線狀血流，PW測及動脈頻譜，RI 0.65～0.79。超聲全部診斷準(zhǔn)確，其中4例經(jīng)手術(shù)病理證實，1例放棄手術(shù)。

局部疤痕增生3例，患者術(shù)后局部切口質(zhì)地變厚變硬，超聲可見局部皮下脂肪層回聲減低，后方衰減明顯，彩色多普勒未見其內(nèi)血流。超聲將其中1例誤診為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶，后經(jīng)手術(shù)病理證實為瘢痕增生。

異物1例，該患者為在他院腹腔腫瘤術(shù)后，主訴發(fā)現(xiàn)切口左側(cè)旁腫塊，超聲示皮下脂肪層內(nèi)扁圓形強回聲后方明顯聲影（見圖2），后經(jīng)放射線證實為手術(shù)后放置的腫瘤治療留置物。

圖2 盆壁剖腹產(chǎn)切口旁肌層內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥，如“＋”所示

超聲表現(xiàn)為液性腫塊共9例，其中血腫3例，2例為下肢骨科手術(shù)，1例為腹腔手術(shù)，見軟組織液區(qū)內(nèi)片條樣高回聲，夾雜稀疏光點，復(fù)查內(nèi)部片條樣回聲漸吸收；炎性腫塊4例，見手術(shù)周圍軟組織內(nèi)蜂窩樣液區(qū)，壁較厚，不規(guī)則，其中2例做切開引流，1例為闌尾膿腫術(shù)后，見腹壁液區(qū)與腹腔內(nèi)滲液部分相通。組織局部壞死液化2例，均見于縫線處的皮下脂肪層，內(nèi)見1～2cm小液區(qū)，并見短線狀強回聲。超聲診斷與臨床各種資料及隨訪所作診斷相符。

3 討論

高頻探頭聲像圖能夠顯示腹壁由淺至深依次為：皮膚、皮下脂肪、肌肉、腹膜外脂肪層、壁層腹膜與腹腔臟器的分界線，其中任何一層發(fā)生病變，超聲均能清晰顯示［1］。所以，當(dāng)手術(shù)切口周圍發(fā)生病變尤其是產(chǎn)生腫塊時，高頻彩超能顯示病灶的形態(tài)大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周邊組織的關(guān)系、血流灌注，為臨床醫(yī)師提供豐富的資料。本組手術(shù)切口周圍腫塊以切口疝和子宮內(nèi)膜異位癥最為多見，分別占22.6%和19.4%。腹部手術(shù)切口疝是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2%～11%，其發(fā)病常與切口感染、手術(shù)操作不當(dāng)、腹內(nèi)壓增高和其他全身性因素如營養(yǎng)不良、黃疸、肥胖、使用類固醇激素等有關(guān)。超聲可分辨是腸管或腹膜等疝內(nèi)容物，結(jié)合站立位并深呼吸動態(tài)觀察其在腹壁運動情況、累及的層次，更有助于臨床醫(yī)生了解切口疝的情況，未嵌頓疝彩色多普勒可見血流信號，嵌頓疝則無血流信號。子宮內(nèi)膜異位癥目前常用多種發(fā)病理論來解釋其發(fā)病機制，包括：（1）Sampson的種植學(xué)說；（2）淋巴及靜脈播散學(xué)說；（3）醫(yī)源性播散；（4）免疫學(xué)說。腹壁手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥目前被廣泛認(rèn)為主要是由于術(shù)中醫(yī)源性播散造成［2］。最常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)手術(shù)時將子宮內(nèi)膜帶至切口處，在該處種植形成子宮內(nèi)膜異位癥。國外報道腹壁手術(shù)內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為0.03%～0.45%，發(fā)病的潛伏期多在術(shù)后6～12個月，最長達4年［3］。由于筆者平時工作中對該病認(rèn)識充分，當(dāng)患者有剖腹產(chǎn)史，切口周圍發(fā)生經(jīng)期增大并疼痛的小腫塊時，即應(yīng)想到本病。由于手術(shù)切除是切口內(nèi)膜異位癥的唯一治療方法，筆者感到術(shù)前彩超檢查有助于了解病灶范圍、是否有與腹腔內(nèi)器官組織相連的現(xiàn)象，對麻醉及手術(shù)方式的選擇都是很有必要的。筆者對其聲像圖特征的體會是：腫塊位于切口下或附近的軟組織，可分辨出位于脂肪層或肌層組織內(nèi)，是否達到腹膜層；包塊呈梭形或橢圓形，邊緣呈欠規(guī)則，腫塊的低回聲與周圍組織的高回聲強弱反差構(gòu)成明顯的分界；內(nèi)部呈不均勻低回聲，經(jīng)期有時見蜂窩狀無回聲區(qū) ；包塊內(nèi)血流稀少，動脈呈低速高阻型；腫塊周圍脂肪組織或肌層組織受壓回聲增強呈云霧狀改變。其中腫塊周圍回聲增強的產(chǎn)生原因是周期性出血刺激引起周圍組織顯著腫脹增生纖維化，內(nèi)膜細(xì)胞黏附和臨近結(jié)構(gòu)破壞［4］。

切口感染是常見的術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)資料統(tǒng)計其總感染率為11%［5］。本組僅有炎性腫塊4例，分析原因為大多數(shù)炎性病變臨床醫(yī)生可以早期診斷、早期治療，發(fā)展為膿腫的僅為少數(shù)，本組有1例見腹壁液區(qū)與腹腔內(nèi)滲液相通，另2例局限于腹壁，但見不局限于某一層結(jié)構(gòu)內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，有的呈多腔結(jié)構(gòu)，超聲檢查可幫助選擇最大膿腔處穿刺或引流。由于是炎性反應(yīng)，膿腫周邊血供較豐富。

本組手術(shù)切口惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶，都有腫瘤病手術(shù)史，所以亦不難診斷，但有1例將手術(shù)瘢痕誤診為轉(zhuǎn)移灶，筆者的體會是轉(zhuǎn)移灶立體感強，與周圍組織間分界不清，呈浸潤性改變，但可見腫塊全貌，縱橫比＞1，內(nèi)部血流較豐富；而瘢痕組織質(zhì)地變硬的范圍在手術(shù)切口周圍較廣泛，后方衰減較惡性腫瘤更明顯，腫塊可能僅顯示前1／3～1／2，彩色多普勒未見其內(nèi)血流。不能因為其有腫瘤病史而忽略了與瘢痕組織的鑒別。另有1例腫瘤患者，切口旁有治療留置物，雖然診斷出是異物，但忽略了對病史的詢問造成患者不必要的X線檢查，今后工作中應(yīng)注意。

綜上所述，由于手術(shù)切口周圍腫塊一般都有較為明確的病史，病種也較為局限，應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲進行診斷簡便易行、實用且直觀、準(zhǔn)確率高，可作為首選診斷方法。

［1］ 周永昌，郭萬學(xué)，主編.超聲醫(yī)學(xué)〔M〕.第3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1998：81－82.

［2］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1267－1270.

［3］ Patterson GK，Winburn GB.Abnominal Wallendometriosis：Reportofeightcases〔J〕AmSurg，1999，65（1）：36－39.

［4］ 查長松，戚麗，黃月紅.彩色多普勒超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價值〔J〕.中國超聲診斷雜志，2006，7（1）：34－36.

［5］ 楊金鏞，崔自介，主編.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：22－27.