小劑量瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用

于鐵英，孟凌新，王 媛

隨著患者對(duì)醫(yī)學(xué)檢查舒適性要求的提高，無痛胃鏡檢查已經(jīng)在臨床上廣泛開展。瑞芬太尼是一種超短效的阿片類藥，具有起效迅速、作用消退時(shí)間短、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等特點(diǎn)，現(xiàn)已與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛胃鏡檢查中。本研究通過觀察不同劑量瑞芬太尼和異丙酚聯(lián)合應(yīng)用于無痛胃鏡過程中的一些臨床改變，探討瑞芬太尼用于胃鏡檢查的合適劑量，既能充分發(fā)揮其麻醉效能，又能盡量減少其并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2008年2-7月于我院行胃鏡檢查的患者150例，男68例，女82例，年齡20～61歲。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除過度肥胖、有呼吸道梗阻或過敏傾向的患者。

1.2 方法 將患者隨機(jī)分為3組。Ⅰ組:瑞芬太尼 0.2 μg/kg+ 異丙酚;Ⅱ組:瑞芬太尼 0.6 μg/kg+異丙酚;Ⅲ組:單純靜注異丙酚。每組50例。常規(guī)禁食、禁飲，建立一條靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)，術(shù)中監(jiān)測(cè) BP、ECG、SPO2、RR。Ⅰ組先以瑞芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射，然后靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg;Ⅱ組先以瑞芬太尼0.6 μg/kg靜脈注射，然后靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg;Ⅲ組單純靜注異丙酚1.5～2.0 mg/kg。依據(jù)鎮(zhèn)靜深度追加異丙酚量，直至入睡、對(duì)叩眉和聲覺反應(yīng)遲鈍或深睡或意識(shí)消失，處于麻醉狀態(tài)。若血壓下降30%，靜脈注射麻黃堿5 mg，若有心動(dòng)過緩(＜45次/min)，靜脈注射阿托品 0.25 mg［1］。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)血壓、脈率、SpO2、檢查時(shí)間、呼吸暫停(呼吸間隔大于20 s)、低氧血癥(SpO2＜90%)、心動(dòng)過緩。手術(shù)時(shí)間:指胃鏡檢查開始至結(jié)束的時(shí)間。異丙酚用量:指胃鏡檢查所需異丙酚的總藥量。(2)麻醉效果［2］:優(yōu):檢查期間無肢體活動(dòng);良:檢查期間有肢體活動(dòng)但不影響檢查操作;差:檢查期間有肢體活動(dòng)或深度不足以影響檢查操作。(3)蘇醒情況:術(shù)畢呼之能睜眼即為意識(shí)恢復(fù)，能按指令準(zhǔn)確指鼻作為定向力恢復(fù)。記錄蘇醒至安全離院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥(惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 見表1。三組患者性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、診斷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者麻醉效果比較 見表2。麻醉效果 優(yōu)的例數(shù):Ⅰ、Ⅱ組與Ⅲ組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Ⅰ組與Ⅱ組之間麻醉效果及有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。Ⅱ組的呼吸暫停、低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率較Ⅰ、Ⅲ組顯著增加(P＜0.05)，但Ⅰ組與Ⅲ組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 三組患者麻醉效果比較(例)

表3 三組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況(例)

2.4 三組異丙酚用量及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離院時(shí)間比較 見表4。異丙酚用量:Ⅲ組比Ⅰ、Ⅱ組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，Ⅰ、Ⅱ組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組相比，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間及離院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 三組異丙酚用量及意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離院時(shí)間比較(min)

3 討論

由于胃鏡操作刺激咽喉部及上消化道，誘發(fā)嗆咳反射及牽拉反射，出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐，使患者難以耐受，并在心里產(chǎn)生恐懼感。因此，臨床開展無痛胃鏡檢查，使患者處在一定的麻醉水平，能抑制各種反射，大大提高了檢查的舒適性。無痛胃鏡檢查麻醉要求安全、舒適、有效，恢復(fù)迅速，無殘留作用及并發(fā)癥［3］。鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果好、可控性好等特點(diǎn)［4-6］，但瑞芬太尼可以產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，在無痛胃鏡檢查中，應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合異丙酚的麻醉效果優(yōu)于單純應(yīng)用異丙酚;并可減少異丙酚的用量，說明兩藥存在較強(qiáng)的協(xié)同作用，從而使術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后并發(fā)癥少、安全性較高。Milne等［8］研究發(fā)現(xiàn)，雷米芬太尼靶濃度加大，可降低相同麻醉深度條件下異丙酚的靶濃度，顯著減少異丙酚在圍手術(shù)期的用量。雷米芬太尼與異丙酚快速消除，蘇醒更快且完全，不良反應(yīng)發(fā)生率降低，從而增加了安全性。同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著瑞芬太尼劑量的增加，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。瑞芬太尼0.2 μg/kg組既得到滿意的麻醉效果，且其術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于瑞芬太尼0.6 μg/kg組。

盡管瑞芬太尼、異丙酚藥物劑量減少且作用時(shí)間短，但因?yàn)楸粰z查者禁飲、禁食，血容量相對(duì)不足，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響仍不容忽視，對(duì)老年、體弱、有嚴(yán)重合并癥的患者更需慎重。本研究表明，小劑量瑞芬太尼0.2 μg/kg復(fù)合異丙酚，既能很好地滿足無痛胃鏡檢查的需要，且并發(fā)癥較少、較輕，適合于門診檢查。

［1］ 肖建軍，沈勒，郭海龍，等.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注行無痛胃鏡的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(1):44-45.

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［3］ 徐貴森，吳曉玲，徐輝.無痛胃鏡的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，17(1):64-67.

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［7］ 徐志勇，王曉，楊靜，等.雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚在胃鏡檢查中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(9):767-768.

［8］ Milne SE，Kenny GN，Schraag S.Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2003，90:623-629.