中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院病案室(100091) 周儀潔 李秋艷 楊冬燃

淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫惡變有關(guān)，按照組織病理學(xué)特點(diǎn)分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤雖然是最早發(fā)現(xiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一，但與其他腫瘤分類相比，卻是變化最快和更新最多的分類。1989年修訂的ICD-10中非霍奇金淋巴瘤部分本身就是一個(gè)折衷的方案，隨著近年來(lái)病理、臨床、基礎(chǔ)的發(fā)展，目前臨床應(yīng)用的分類方法已有很大不同，因此該病的編碼屬于ICD-10中最困難的部分之一。而如果應(yīng)用ICD-O(第三版)，部位編碼與ICD-10的結(jié)構(gòu)之間存在本質(zhì)的差別，數(shù)據(jù)庫(kù)的比較、編碼轉(zhuǎn)換成為難點(diǎn)。

1.非霍奇金淋巴瘤分類的歷史回顧

1989年ICD-10修訂時(shí)，世界各地的臨床和病理醫(yī)生應(yīng)用著不同的淋巴瘤分類，其中影響最大的是Lukes-Collins分類、Kiel分類和國(guó)際工作分類(IWF)〔1〕。1994年國(guó)際淋巴瘤研究小組提出了修訂的歐美淋巴瘤分類(REAL分類)，該分類綜合反映了當(dāng)時(shí)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和基因技術(shù)方面的成果。2001年WHO以REAL分類為基本框架出版的造血和淋巴組織腫瘤分類(下文簡(jiǎn)稱WHO2001版)則是一個(gè)真正被廣泛接受的國(guó)際分類，是用形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)及臨床特點(diǎn)界定每一種疾病實(shí)體〔2〕，目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用的也是該分類，其與ICD-10修訂時(shí)的分類情況相比在疾病名稱、對(duì)疾病性質(zhì)的認(rèn)識(shí)等方面均出現(xiàn)了顯著變化。

2.ICD-10中的非霍奇金淋巴瘤分類

非霍奇金淋巴瘤在ICD-10中編碼于在C82-C85四個(gè)類目，其中C82、C83是以IWF為基本框架，是純形態(tài)的分類，同時(shí)包含一些特指淋巴瘤(如伯基特淋巴瘤)。C84周?chē)推さ腡細(xì)胞淋巴瘤、C85.1B細(xì)胞淋巴瘤則區(qū)分了淋巴細(xì)胞起源，但是在C84.5(其他和未特指的T細(xì)胞淋巴瘤)、C85.1(B細(xì)胞淋巴瘤，未特指)后都有這樣的注釋:如果某一特定淋巴瘤同時(shí)提及B(或T)細(xì)胞譜系或涉及的情況，則編碼于這個(gè)更特異的描述。因此，ICD-10非霍奇金淋巴瘤編碼是按以下順序進(jìn)行的:人類免疫缺陷病毒病相關(guān)淋巴瘤、形態(tài)學(xué)、免疫表型〔3〕。

3.ICD-O(第三版)中的非霍奇金淋巴瘤分類

ICD-O(第三版)是2000年修訂的，非霍奇金淋巴瘤部分與WHO2001版分類基本相同。如果應(yīng)用ICDO，形態(tài)學(xué)編碼很容易查找，但I(xiàn)CD-O中非霍奇金淋巴瘤的部位編碼是按淋巴瘤的原發(fā)部位分類的，省略了C81-C96，并且將ICD-10中類目C77(淋巴結(jié)的繼發(fā)性和未特指惡性腫瘤)改為淋巴結(jié)的解剖部位編碼，將脾惡性腫瘤放到新增的類目C42(造血和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的解剖部位)，這是與ICD-10的最大區(qū)別。這樣一來(lái)，非霍奇金淋巴瘤的大部分都被分到C77。

首先如果原發(fā)部位為特指的某淋巴結(jié)，則編碼到該淋巴結(jié)。淋巴瘤如涉及多個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域，則編碼到C77.8(多個(gè)部位的淋巴結(jié))。把結(jié)外淋巴瘤編碼到起源的部位，該部位可能不是活組織檢查的部位。如果對(duì)淋巴瘤沒(méi)有指出部位，則編碼到 C77.9(淋巴結(jié)NOS)。如果表明原發(fā)部位不是淋巴結(jié)，編碼C80.9(原發(fā)部位未知)〔4〕。

采用ICD-O無(wú)疑有很多優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)ICD-10部位編碼部分的修改(如C77)使兩者需用不同的字典庫(kù)，并且ICD-O(第三版)在我國(guó)并未普及。目前有的地區(qū)形態(tài)學(xué)編碼采用ICD-O(第三版)，而部位編碼仍用ICD-10，這種方式無(wú)法了解淋巴瘤的原發(fā)部位，因此不能滿足ICD-O的要求;同時(shí)如果不能明確各個(gè)類型的名稱演變過(guò)程，其在ICD-10中的部位編碼可能也是錯(cuò)的。而事實(shí)上ICD-O(第三版)與ICD-10具有兼容性，將其轉(zhuǎn)換成ICD-10是可行的。因此單獨(dú)使用ICD-10并添加適當(dāng)?shù)募?xì)目較混用ICD-10與ICD-O無(wú)顯著差異(共同的缺點(diǎn)是不能了解淋巴瘤的原發(fā)部位)，優(yōu)點(diǎn)是與歷史資料有連續(xù)性。表1、表2為兩者的轉(zhuǎn)換表。當(dāng)然如果有條件單獨(dú)應(yīng)用ICD-O是最佳選擇。

4.ICD-10與ICD-O(第三版)轉(zhuǎn)換方法

分為以下幾種情況:

(1)HIV感染相關(guān)淋巴瘤:主要是B細(xì)胞淋巴瘤，在ICD-10可采用單原因編碼或多原因編碼〔5〕，在ICD-O則必須用多原因編碼。

(2)名稱及形態(tài)學(xué)編碼在ICD-10與ICD-O(第三版)一致的類型，此種情況無(wú)需轉(zhuǎn)換，直接查找即可。如B小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、成人T細(xì)胞淋巴瘤等。

表1 B細(xì)胞

表2 T細(xì)胞和NK細(xì)胞

(3)重新命名的類型，但可以找到曾用名，分為兩種情況:一種如間變性大細(xì)胞淋巴瘤，曾用名Ki-1淋巴瘤，在ICD-O中名稱改變而形態(tài)學(xué)編碼不變，按Ki-1淋巴瘤查找。另一種如淋巴結(jié)邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤，曾用名單核樣B細(xì)胞淋巴瘤(形態(tài)學(xué)編碼M9711/3)，但在ICD-O中現(xiàn)用名、曾用名的形態(tài)學(xué)編碼均調(diào)整為M9699/3，在ICD-10可用曾用名查找。

(4)被細(xì)分的類型，如原淋巴細(xì)胞淋巴瘤細(xì)分為B細(xì)胞與T細(xì)胞，在ICD-O中現(xiàn)用名、曾用名的形態(tài)學(xué)編碼也都作了調(diào)整(M9727/3)，并添加了B細(xì)胞與T細(xì)胞單獨(dú)的形態(tài)學(xué)編碼，在ICD-10可用細(xì)目區(qū)分。

(5)1989年后新認(rèn)識(shí)的類型與既往淋巴瘤分類中未列出的類型，前者如脾邊緣帶淋巴瘤，后者如腸病型T細(xì)胞淋巴瘤，可以按免疫表型分類。

在各種腫瘤中，非霍奇金淋巴瘤的分類歷來(lái)爭(zhēng)議不斷，病理學(xué)上也沒(méi)有其他腫瘤像淋巴樣腫瘤命名那樣存在概念上的混亂情況。2001年 WHO造血和淋巴組織腫瘤分類在淋巴瘤分類歷史上前進(jìn)了一大步，但是我國(guó)目前應(yīng)用的是1989年 修訂的ICD-10，由于分類標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生根本改變，造成了編碼困難，爭(zhēng)論也不可避免，但是正如歐洲血液病理學(xué)會(huì)和美國(guó)血液病理學(xué)會(huì)在修訂2008版WHO分類時(shí)所認(rèn)識(shí)到的那樣“唯一比不完美的分類更糟糕的是存在多種相互爭(zhēng)議的分類”，因此統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是必須的。

1.李向紅.WHO淋巴瘤分類簡(jiǎn)介.中國(guó)腫瘤影像學(xué)，2009，2(3):77-79.

2.Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.造血與淋巴組織腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué).周小鴿，陳輝樹(shù)主譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，113-266.

3.北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本(ICD-10).第1卷.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:171-172.

4.Fritz A，Percy C，Jack A，et al.董景五編譯.國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯第三版.人民衛(wèi)生出版社，2003.

5.薛欣.艾滋病各臨床分期ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥編碼新解.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2009，26(4):377-382.