張艷梅，亓 晶

（麗江市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 麗江 674100）

異常子宮出血是生育期、圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后婦女的常見癥狀，引起異常子宮出血的原因有與妊娠相關的疾病、子宮的良惡性病變、子宮內(nèi)膜的病變以及宮內(nèi)節(jié)育器等。以往常采用B超聯(lián)合診刮術來協(xié)助診斷，其漏診、誤診率高。隨著宮腔鏡技術的不斷成熟，使得宮腔鏡直視下的活檢或診刮成為明確異常子宮出血原因的首選方法。同時宮腔鏡還可用于宮內(nèi)異常超聲學改變，HSG異常結果的評判，不孕癥和閉經(jīng)的宮腔因素，以及計劃生育并發(fā)癥（如環(huán)嵌頓、殘環(huán)）與幼女陰道異物等的檢查及治療。

我院自2008年2月～2010年4月共完成宮腔鏡檢查及治療500例，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 500例患者年齡最小1歲10個月，最大75歲，平均37.9歲；孕次0～9次，平均2.4次；產(chǎn)次0～4次，平均1.2次。宮腔鏡檢查適應證構成比見表1。

方法：使用OLYMPUS公司生產(chǎn)的直徑4.5mm宮腔檢查鏡，5.5mm治療鏡，電切鏡，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖液，0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m壓力為80～120mmHg。直視下從宮頸外口插入鏡頭，依次觀察宮頸管、子宮前后壁、宮底、宮角并在可疑處行活檢或診刮送病理組織檢查，對宮腔閉鎖、宮腔粘連、環(huán)嵌頓的患者在B超引導下行粘連分離及取環(huán)。

表1 宮腔鏡檢查適應證構成比

統(tǒng)計學處理：宮腔鏡檢查的病理檢查結果與診斷性刮宮（2006年1月～2007年12月共行診斷性刮宮235例）的病理檢查結果的符合率之間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果 371例異常子宮出血患者宮腔鏡檢查結果及病理檢查結果分別為：正常宮腔50例，子宮內(nèi)膜息肉138例，子宮內(nèi)膜增生75例，子宮內(nèi)膜癌10例，流產(chǎn)不全64例，子宮粘膜下肌瘤16例，子宮壁間內(nèi)突肌瘤4例，子宮內(nèi)膜炎10例，節(jié)育環(huán)移位4例。宮腔鏡檢查的宮腔異常病變率為86.52%。診斷性刮宮與病理診斷符合情況見表2。符合率僅為70.6%。宮腔鏡診斷與病理診斷符合情況見表3。診斷符合率提高到95.9%。

表2 診斷性刮宮與病理診斷符合情況

表3 宮腔鏡診斷與病理診斷符合情況

上述結果與2006年1月～2007年12月因異常子宮出血行診斷性刮宮的內(nèi)膜病理檢查結果相比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝68.1，P＜0.05）。

節(jié)育環(huán)嵌頓28例，經(jīng)宮腔鏡檢查確診并在B超監(jiān)測下取出，節(jié)育環(huán)外游2例經(jīng)宮腔鏡檢查確診，1例在B超監(jiān)測宮腔鏡下取出，1例外游至直腸，經(jīng)開腹取出。閉經(jīng)的32例患者，28例宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔不同程度的粘連，鏡下分離粘連，4例宮腔鏡檢查正常。不孕癥40例中39例聯(lián)合宮腔鏡、腹腔鏡檢查，1例單純宮腔鏡檢查，36例有盆腔病變，23例經(jīng)宮腔鏡檢查并病理證實為子宮內(nèi)膜息肉，同時宮內(nèi)、宮外病變21例。5例陰道流液患者1例經(jīng)宮腔鏡檢查并經(jīng)病理證實為子宮頸管癌，2例為子宮內(nèi)膜癌，2例正常。20例殘環(huán)經(jīng)宮腔鏡檢查，有12例殘環(huán)嵌頓，均在宮腔鏡下順利取出。2例幼女陰道異物，經(jīng)宮腔鏡檢查確診并在宮腔鏡下順利取出。

討 論 異常子宮出血可發(fā)生于任何年齡，病因復雜，有與妊娠相關的疾病、子宮的良惡性病變、子宮內(nèi)膜的病變以及宮內(nèi)節(jié)育器等。宮腔鏡由于是在直視下檢查宮腔的生理和病理改變，對子宮內(nèi)膜的形態(tài)學異常和子宮腔的占位性病變有良好的識別性。宮腔鏡檢查異常子宮出血優(yōu)于傳統(tǒng)的診斷性刮宮和B超檢查，宮腔鏡診斷與病理診斷有高度一致性。對子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌有良好的識別作用[1]。

宮腔鏡檢查確定宮內(nèi)異物有較高的準確性，同時B超引導可作為宮內(nèi)異物取出的首選方法，安全有效[2]。宮內(nèi)異物中以宮內(nèi)妊娠物殘留最常見，臨床一般多以清宮術處理。但有些病例由于藥流或者是人流時間長，反復陰道流血，組織機化，與宮壁致密粘連，尤其是畸形子宮，手術往往困難，一次清宮難以干凈，有的甚至2～3次清宮難以奏效。宮腔鏡通過直接窺視宮腔，明確殘留位置，達到一次性刮宮解決的優(yōu)點，高危病人B超引導下的宮腔鏡檢查和處理增加了刮宮的安全性和可靠性，由于消除了刮宮的盲區(qū)，降低了子宮壁和子宮內(nèi)膜的損傷，在改善生殖預后方面發(fā)揮了獨特的作用[3]。作為宮內(nèi)異物的節(jié)育環(huán)當其發(fā)生下移、嵌頓、外游時,也是引起異常子宮出血的常見原因之一。必要時需聯(lián)合B超或者是宮、腹腔鏡手術。

宮腔鏡診治子宮性閉經(jīng)有其獨特的優(yōu)勢，經(jīng)宮腔鏡直視下分離粘連是現(xiàn)有的治療子宮腔內(nèi)粘連的最佳治療手段[4]。宮腔粘連目前以外傷性粘連占多數(shù)，而外傷性粘連與子宮腔內(nèi)操作史有關，人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)不全清宮是引起本病的主要原因，隨著未婚早孕及意外妊娠的不斷增加，此病發(fā)病率有逐年上升。與傳統(tǒng)的診療方法相比，宮腔鏡利用監(jiān)視、成像系統(tǒng)，使手術操作在直視狀態(tài)下完成，可以清晰地看到子宮內(nèi)膜的形態(tài)，客觀地診斷宮腔粘連的程度，同時借助各種手術器械進行手術操作，盡可能地分離粘連的宮腔，由此而得到明確的治療效果，并對預后做出較為準確的評價。

宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合應用可一次性診斷和治療宮腔和盆腔多種疾病，克服了宮腔鏡、腹腔鏡單獨使用的局限性，并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,提高了手術的安全性和成功率。宮腹腔鏡的聯(lián)合應用拓寬了內(nèi)鏡手術治療不孕癥的范圍，患者創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少，術后康復快，住院時間短，并發(fā)癥少，是一種安全有效的術式，充分體現(xiàn)了其臨床價值，是目前診療不孕癥較理想的方法[5]。

幼女陰道異物是臨床診治的難題，宮腔鏡在此發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢，并且能達到不損傷處女膜，保持了幼女生殖器的完整性[6]。

[1]朱君紅.宮腔鏡對異常子宮出血的診斷價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生志,2010,26(3):414.

[2]紀妹,武惠敏,艷平.宮腔鏡下宮內(nèi)異物取出術62例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(1):177.

[3]朱允菊.宮腔鏡診治宮內(nèi)妊娠物殘留28例分析[J].中國誤診學雜志2010,10(9):2198-2199.

[4]夏恩蘭.宮腔鏡技術的臨床應用進展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志,2007,3(1):3-5.

[5]梁彩玲.宮、腹腔鏡聯(lián)合手術診治不孕癥的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(5).

[6]李海泉,成金娥，李大慶.應用宮腔鏡診治幼女陰道疾病臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2008,7(17)533-534.