蔣厚銀 王家萍

慢性右心衰竭是心臟、血管、肺結(jié)構(gòu)和功能異常反復(fù)發(fā)作，病變遷延累及的肺循環(huán)功能衰減。感染、缺氧可導(dǎo)致右心功能急劇惡化，最終形成難治性右心衰竭，常規(guī)治療效果欠佳。肺動(dòng)脈高壓和血液高凝狀態(tài)是右心衰竭惡性進(jìn)展的關(guān)鍵因素，如何降低肺動(dòng)脈高壓、優(yōu)化右心室后負(fù)荷成為治療右心衰竭的重點(diǎn)和難點(diǎn)。有研究認(rèn)為[1]：西地那非作為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的靶向治療，改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)明顯、效果確切、安全經(jīng)濟(jì)，在我國應(yīng)用較廣。為使繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者更好地從擴(kuò)血管治療中受益，本文旨在對低分子肝素鈣與西地那非治療嚴(yán)重肺心病急重期的效果進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2005年3月～2011年4月本院住院治療的46例患者，其中左心病變繼發(fā)右心衰竭的先心病4例，擴(kuò)心病4例，風(fēng)心病4例，高心病6例，冠心病6例；原發(fā)肺部與呼吸疾病COPD患者18例，矽肺6例，平均年齡（65.4±17）歲，男性32例，女性16例，患者均有口唇紫紺、胸悶咳嗽、反復(fù)水腫及活動(dòng)后呼吸困難，頸靜脈怒張，P2亢進(jìn)，除原發(fā)病檢查外，均經(jīng)心臟彩超確診：肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑≥27mm，PASP≥50mmHg，平均（86.5±26.4）mmHg，右心室≥25mm，三尖瓣返流，NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。

1.2 方法

所有患者均同時(shí)給予抗感染、利尿、吸氧、強(qiáng)心等基礎(chǔ)治療，選用二聯(lián)高效抗生素積極抗炎至體溫降至正常，咳痰明顯減少；每日輸液畢靜推呋塞米12.5mg～25mg至水腫消退，腹脹減輕，食欲增加，頸靜脈怒張減輕；吸氧要求糾正呼酸、保持SaO2≥90%；吸氧后心率較快時(shí)給予地高辛0.125mg～0.25mg，每日1～2次，控制心率≤90次/分。A組給予低分子肝素鈣5000iu bid臍周皮下注射，B組給予西地那非50mg bid，C組同時(shí)給予上述兩種治療。兩周后行TTE復(fù)查，通過三尖瓣反流速度估測PASP[2]，同樣操作三次取平均值，右心房壓以15mmHg計(jì)算，將探頭置于右室流出道取樣測定Tei指數(shù)，根據(jù)左室每搏量計(jì)算心臟指數(shù)(CI)，定時(shí)定點(diǎn)測定6MWT，靜脈取血做全血圖分析HCT和RDW-SD，比較治療效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后各指標(biāo)比較見表1。

表1 各組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表1 各組患者治療前后各指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) PASP/mmHg CI/(L·min-1·m-2) Tei指數(shù) 6MWD/m HCT/% PDW-SD/fL A組 15治療前 85.6±4.2 1.65±0.22 0.85±0.02 134±86 61.0±4.2 62.4±2.4治療后 81.2±3.9 1.81±0.17 0.81±0.03 156±74 50.2±3.8 51.3±3.6 B組 16治療前 87.5±4.9 1.53±0.46 0.86±0.02 141±75 63.2±3.6 63.8±3.2治療后 78.5±5.1 1.79±0.25 0.73±0.01 178±73 58.7±3.8 58.6±3.1 C組 15治療前 86.4±6.6 1.57±0.36 0.85±0.03 147±69 62.5±3.3 62.1±3.4治療后 72.1±5.8 1.97±0.21 0.62±0.02 205±72 44.9±3.5 42.7±2.9

多數(shù)患者急重期心衰分級增加，反映運(yùn)動(dòng)耐力的6MWT明顯減少，PASP重度升高，反映血液粘滯的HCT，PDW-SD升高，高壓、高粘導(dǎo)致心排血驟減，CI降低，Tei指數(shù)升高2倍以上，預(yù)示整體右心功能很差。

2.2 各組患者治療效果比較見表2。

表2 各組患者治療效果比較（±s）

表2 各組患者治療效果比較（±s）

組別 例數(shù) △PASP/mmHg △CI/(L·min-1·m-2) △Tei指數(shù) △6MWD/m △HCT/% △PDW-SD/fL A組 15 4.4±1.8 0.16±0.13 0.04±0.01 22±32 10.8±0.4 11.1±0.5 B組 16 9.0±2.2 0.26±0.21 0.13±0.02 37±30 4.5±0.3 5.2±0.8 C組 15 14.3±1.5 0.40±0.14 0.22±0.02 48±29 17.6±.0.4 19.4±0.6

各組患者2周后胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難均有不同程度改善，精神飲食好轉(zhuǎn)。A組抗凝后HCT，PDW-SD明顯降低(P＜0.05)，由于血液粘滯度降低，PASP也有所降低，但降幅不大(P＞0.05)，反映右心室功能的CI、Tei指數(shù)、6MWT均顯趨好，但仍沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別＞0.05,0.1,0.05)。B組擴(kuò)張肺動(dòng)脈后PASP明顯降低，平均9.0mmHg左右(P＜0.05)。隨之右室功能指標(biāo)CI、Tei指數(shù)、6MWT趨好(P＜0.05)。HCT，PDW-SD也略降低(P＞0.05)，C組抗凝、擴(kuò)血管治療后PASP等各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，與A、B組比較效果明顯(P均＜0.05)。顯示二者有協(xié)同作用。

3 討論

TTE因其無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好，可根據(jù)三尖瓣反流速度間接推算肺動(dòng)脈收縮壓[3]。根據(jù)時(shí)間間期的比值計(jì)算Tei指數(shù)，測量準(zhǔn)確、計(jì)算簡便，評價(jià)右心室整體功能實(shí)用性強(qiáng)，Tei指數(shù)為反映肺動(dòng)脈高壓預(yù)后的重要指標(biāo)，肺動(dòng)脈壓力越高，Tei指數(shù)越大，右心衰竭預(yù)后越差，隨著右心功能好轉(zhuǎn)，右心輸出量增加，Tei指數(shù)降低，與左室呈良好相關(guān)性的CI相應(yīng)增加。反映心肺耐力的6MWT增加，CI與6WPD結(jié)合能很好反映患者心肺功能狀況。HCT與PDW-SD檢驗(yàn)快速方便，是反映紅細(xì)胞增生后導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的良好指標(biāo)，尤其適合觀察右心衰竭繼發(fā)的高粘血癥。

多種心肺疾病均可繼發(fā)肺血管收縮和重塑[4]，直接導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，臨床治療棘手，除積極處理原發(fā)病外，目前針對肺動(dòng)脈高壓的靶向治療主要有三類，前列環(huán)素途徑和內(nèi)皮素1受體拮抗劑雖然有效但費(fèi)用昂貴限制其應(yīng)用。西地那非屬于磷酸二酯酶5抑制劑，通過一氧化氮途徑高度選擇地?cái)U(kuò)張肺動(dòng)脈平滑肌，治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓能降低肺血管阻力，迅速改善右心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力。通過觀察發(fā)現(xiàn)：西地那非用于繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓同樣效果明顯，可充分改善右心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)。

中晚期右心衰竭由于缺氧往往導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，血液粘稠高凝，易形成原位血栓，同時(shí)肺循環(huán)血流阻力增加，急重期矛盾尤為突出，直接加重右心后負(fù)荷，也是肺動(dòng)脈高壓持續(xù)和升高的重要影響因素。LMWH因有較高的Xa：Ⅱa活性比，抗凝抗栓作用強(qiáng)，減輕血液粘滯效果肯定[5]，安全、無需監(jiān)測。皮下注射后吸收完全、作用穩(wěn)定，可有效減輕肺血流阻力，改善右心功能，預(yù)防原位血栓形成。與西地那非聯(lián)用，抗凝與擴(kuò)血管協(xié)同補(bǔ)充，推測其協(xié)同作用主要與右心功能改善后三尖瓣反流進(jìn)一步減少，據(jù)此估測的PASP降低有關(guān)。

肺動(dòng)脈長期高壓導(dǎo)致右心衰竭的進(jìn)展惡化。目前靶向治療僅能降低肺動(dòng)脈壓力10mmHg～20mmHg，對逆轉(zhuǎn)病理生理作用有限，晚期患者PASP較高(＞70mmHg)，往往錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，建議及早運(yùn)用TTE隨訪右心衰竭高?；颊撸?dāng)PASP＞50mmHg時(shí)積極采取靶向干預(yù)，以延緩病情惡化進(jìn)展，改善患者預(yù)后。

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