李 凱，劉鳳英

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙 410011

交界性子宮肌瘤（BLM）是介于普通平滑肌瘤（UL）和子宮平滑肌肉瘤（uterine leiomyoscarcoma,CMS）之間的一組腫瘤，在臨床少見，目前，這組腫瘤的分類、命名以及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，其與子宮肌瘤和肉瘤的關(guān)系也未達(dá)成共識。近年，有學(xué)者提出交界性子宮平滑肌瘤的概念，包括富細(xì)胞型子宮肌瘤（cellular leiomyoma，CL）、核分裂活躍型子宮平滑肌瘤 （mitotically active leiomyoma，MAL）、 上皮樣平滑肌瘤（epithelioid leiomyoma，EL）、奇異型平滑肌瘤（bizarre leiomyoma，BL）、惡性潛能未定型平滑肌瘤（smooth muscle tumors of uncertain malignant potential，STUMP）亞型[1～4]。 本研究對 57 例交界性子宮肌瘤重新進(jìn)行組織學(xué)診斷，分析其臨床病理特征及預(yù)后，以探討臨床處理。以免疫組化檢測其p53、PCNA的表達(dá)以從分子生物學(xué)的角度判斷交界性子宮肌瘤的良惡性，協(xié)助診斷，預(yù)測復(fù)發(fā)及惡變，以利預(yù)后的判斷和治療方案的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組

選取中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦科2003年1月～2009年12月行手術(shù)治療，臨床資料完整，切除標(biāo)本參照Bell和石一復(fù)[5-6]診斷標(biāo)準(zhǔn)由我院病理學(xué)專家以雙盲閱片法重新進(jìn)行病理確診無誤的交界性子宮平滑肌瘤共57例納入實(shí)驗(yàn)組，其中CL 30例，MAL 16例，STUMP 8例，EL 2例，BL 1例。隨機(jī)抽取同期收治并手術(shù)的UL 20例、LMS 20例以及因?qū)m頸病變行子宮切除的子宮肌壁10例作為對照組。所有病例術(shù)前3個(gè)月無妊娠史及避孕藥等性激素用藥史。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

回顧性分析57例BLM患者的臨床病理資料。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本為我院病理科存檔蠟塊，分別行HE染色，p53、PCNA免疫組化染色。采用免疫組化（S-P）法檢測正常肌壁組、UL、BLM及LMS的p53、PCNA蛋白表達(dá)。p53單克隆抗體購自英國novocastra試劑公司，PCNA單克隆抗體購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司，其他試劑均購自北京生物技術(shù)開發(fā)公司。以AEC顯色。每次實(shí)驗(yàn)以PBS代替一抗作空白對照，以已知陽性片作陽性對照。

1.3 結(jié)果判定

結(jié)果采用半定量積分法，高倍鏡下隨機(jī)取10個(gè)不同的視野，各計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，以每高倍視野下陽性細(xì)胞所占百分比進(jìn)行評分 （＜10%為 0，10%～25%為 1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分），同時(shí)對染色強(qiáng)度進(jìn)行評分（無染色為0分，淺紅色為1分，紅色為2分，大紅色為3分），兩種計(jì)分方法相加，所得結(jié)果為染色強(qiáng)度，0～1 分為（-），2～3分為弱陽（+），4～5 分為中陽（++），6～7 分為強(qiáng)陽（+++）。

1.4 隨訪

采取門診隨診、信訪和電話隨訪的方式，隨訪時(shí)間8個(gè)月～5年8個(gè)月，57例BLM無1例失訪，隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Pearsonχ2檢驗(yàn)、Fisher's確切概率法及Spearman秩相關(guān)方法，以α=0.05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

BLM組年齡最小25歲，最大66歲，中位發(fā)病年齡40歲；有4例未育；妊娠次數(shù)1～10次，平均2.63次。臨床表現(xiàn)以月經(jīng)量多、經(jīng)期延長為主，出現(xiàn)貧血者占35.1%，其次為盆腔包塊、下腹痛、壓迫癥狀及無癥狀普查發(fā)現(xiàn)。57例全部隨訪，均健在。全子宮切除者34例均無復(fù)發(fā)；次全切者4例中1例宮頸旁闊韌帶復(fù)發(fā)再次手術(shù)；行剝除術(shù)者共19例，其中10例術(shù)后3～8個(gè)月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中1例復(fù)發(fā)者為多發(fā)性，因尚未生育，再次行肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后病檢核分裂象與細(xì)胞異型較前有加重趨勢；1例2次復(fù)發(fā)后惡變，另有2例復(fù)發(fā)后行全子宮切除術(shù)；余6例復(fù)發(fā)者定期隨訪未手術(shù)。余9例保留子宮者月經(jīng)正常，無復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)后均未行化療。手術(shù)方式情況見表1。

2.2 病理觀察

2.2.1 肉眼 子宮大小及肌瘤數(shù)目以手術(shù)時(shí)所見為依據(jù)，未見子宮外擴(kuò)散，少量腹水1例。BLM以多發(fā)為主，肌瘤生長較快，直徑較大，＞10 cm者20例（35.1%），位置主要在肌壁間，部分包膜欠清，切面漩渦狀結(jié)構(gòu)不明顯或消失，質(zhì)地軟20例（35.1%），壞死 4例（7.0%），發(fā)生變性 18例（31.6%）。

表1 交界性子宮肌瘤的手術(shù)方式（例）Tab.1 Operation means of uterine borderline leiomyoma(case)

2.2.2 鏡下 ①富細(xì)胞型平滑肌瘤30例，肌瘤組織中有豐富的平滑肌細(xì)胞，密集排列，但細(xì)胞大小形態(tài)尚一致，僅個(gè)別細(xì)胞有異形，偶見分裂象，每10個(gè)高倍視野有1～4個(gè)分裂象。②奇異型平滑肌瘤1例，肌瘤組織中細(xì)胞為多邊形或圓形，呈多形性，細(xì)胞核大而濃染，個(gè)別有多核巨細(xì)胞，但核分裂象極少，0～1個(gè)/10HPF。③上皮樣平滑肌瘤2例，肌瘤組織中瘤細(xì)胞失去普通平滑肌瘤細(xì)胞的梭形而呈圓形或多角形，排列成群或條索狀類似上皮細(xì)胞。④核分裂活躍型平滑肌瘤16例。腫瘤細(xì)胞胞核分裂象增多，超過5個(gè)/10HPF，細(xì)胞豐富但無異型。⑤惡性潛能未定型平滑肌瘤8例，腫瘤細(xì)胞豐富，也有不豐富者，細(xì)胞輕度異型伴核分裂3～5個(gè)/10HPF，重度異型伴核分裂1～2個(gè)/10HPF。

2.3 p53在子宮肌壁、子宮平滑肌瘤、交界性子宮平滑肌瘤、子宮平滑肌肉瘤中的表達(dá)

p53蛋白陽性顆粒呈淺紅至大紅色，定位于細(xì)胞核。p53蛋白在正常子宮肌壁未表達(dá)；LMS的陽性表達(dá)率高于UL和BLM（P＜0.05）；BLM 陽性表達(dá)率高于 UL，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MAL 和 STUMP 陽性表達(dá)均高于 CL（P＜0.05），MAL與STUMP間陽性表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EL與BL因例數(shù)少未納入統(tǒng)計(jì)。見表2。

表2 p53免疫組化檢測結(jié)果Tab.2 The test results of p53 immunohistochemistry

2.4 PCNA蛋白在子宮肌壁、子宮平滑肌瘤、交界性子宮平滑肌瘤、子宮平滑肌肉瘤中的表達(dá)

PCNA蛋白陽性顆粒呈淺紅至大紅色，定位于細(xì)胞核。PCNA蛋白在正常子宮肌壁未表達(dá)；PCNA蛋白在全部子宮平滑肌腫瘤中陽性率在95%～100%范圍內(nèi)，但強(qiáng)陽性率明顯不同。LMS的強(qiáng)陽性表達(dá)率高于CL和BLM （P＜0.05）；BLM強(qiáng)陽性表達(dá)率高于UL，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MAL和STUMP強(qiáng)陽性表達(dá)均高于UL （P＜0.05），MAL與STUMP間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EL與BL因例數(shù)少未納入統(tǒng)計(jì)。見表3。

表3 PCNA免疫組化檢測結(jié)果Tab.3 The test results of PCNA immunohistochemistry

2.5 交界性子宮肌瘤中p53、PCNA表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系

BL M p53陽性組復(fù)發(fā)率高于陰性組（P＜0.05），見表4。

表4 交界性子宮肌瘤p53蛋白表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系Tab.4 The relationship between the protein expression of p53 of uterine Borderline leiomyoma and prognosis

BLM PCNA強(qiáng)陽性組復(fù)發(fā)率高于非強(qiáng)陽性組（P＜0.05），詳見表5。

表5 交界性子宮肌瘤PCNA蛋白表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系Tab.5 The relationship between the protein expression of PCNA of uterine borderline leiomyoma and prognosis

2.6 p53和PCNA的相關(guān)性

p53陽性表達(dá)的子宮平滑肌腫瘤中PCNA強(qiáng)陽性表達(dá)明顯高于p53陰性的子宮平滑肌腫瘤，經(jīng)Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，兩者間存在正相關(guān)（r=0.595，P=0.001，P＜0.05），見表 6。

3 討論

3.1 臨床和病理分析

從BLM統(tǒng)計(jì)資料看，發(fā)病年齡、妊娠次數(shù)、臨床表現(xiàn)、肌瘤部位以及變性情況與普通的子宮肌瘤相似，但BLM一般較大，數(shù)目較多，生長較快；部分包膜欠完整，質(zhì)地較細(xì)嫩，漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，與肌瘤存在一定的差異，這與馬紹康，李明艷等的結(jié)果一致[7-8]。病理上，過去區(qū)別LMS與UL以核分裂象數(shù)目為主，核分裂象≥10個(gè)/10HPF就診為LMS。Zaloudek等[9]認(rèn)為如75%細(xì)胞密集的肌腫瘤核分裂≥5個(gè)/10HPF者臨床惡性。但研究發(fā)現(xiàn)，核分裂受很多因素的影響，如類固醇激素水平的高低、妊娠、黃體酮治療、月經(jīng)周期，甚至標(biāo)本的固定均可影響核分裂活動，故單獨(dú)計(jì)數(shù)核分裂象意義不大。Bell等認(rèn)為，應(yīng)將瘤細(xì)胞的核分裂、細(xì)胞異型性和瘤細(xì)胞凝固性壞死三者綜合在一起考慮，并強(qiáng)調(diào)了瘤細(xì)胞凝固性壞死的重要性。無或僅有輕度異型無凝固性壞死者，即使核分裂象為5～20個(gè)/10HPF 也不應(yīng)診斷為 LMS，而稱為 MAL[10]。STUMP的診斷包括：①有細(xì)胞不典型性，核分裂象為2～5個(gè)/10HPF；②高度富于細(xì)胞但無顯著的細(xì)胞異型性，核分裂象為5～10個(gè)/10HPF；③無細(xì)胞異型性和多樣性的少細(xì)胞性平滑肌瘤，核分裂象＞15個(gè)/10HPF；④核分裂象少于上述幾種情況，但有異常核分裂或瘤細(xì)胞壞死。

表6 p53與PCNA的相關(guān)性Tab.6 Correlation between p53 and PCNA

黃志勇等[11]發(fā)現(xiàn)，BLM可多次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后有去分化的現(xiàn)象，并認(rèn)為復(fù)發(fā)3次后，肉瘤變則難以避免。本研究中57例BLM預(yù)后良好，全子宮切除者未見復(fù)發(fā)；但有1例次全切除的MAL半年后闊韌帶復(fù)發(fā)；19例保留子宮患者有10例復(fù)發(fā)，其中1例再次行肌瘤剝除，病檢示核分裂象和細(xì)胞異型有加劇傾向，1例復(fù)發(fā)2次后惡變。這與黃志勇等[11]的報(bào)道一致。

現(xiàn)BLM的治療原則同普通肌瘤，以手術(shù)治療為主，廢棄了進(jìn)行預(yù)防性化療的方案。本組BLM術(shù)后均未行化療，隨訪預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)后可惡變，故BLM以子宮全切為宜，未育者可考慮保留子宮，但是應(yīng)向患者及家屬交代其生物學(xué)行為的不確定性，術(shù)后應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)隨訪的重要性，一旦復(fù)發(fā)要引起重視，采取措施以避免惡變。

3.2 p53 PCNA基因及其表達(dá)產(chǎn)物與BLM的關(guān)系。

p53基因是抑癌基因，其野生型維持基因組穩(wěn)定，抑制腫瘤的發(fā)生；突變型則是癌基因，促進(jìn)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化。PCNA為DNA聚合酶δ的輔助蛋白，在細(xì)胞增殖的初始階段發(fā)揮關(guān)鍵性作用，是細(xì)胞DNA合成必不可少的因子。本研究發(fā)現(xiàn)，p53、PCNA在肌壁中均未見表達(dá)，PCNA的陽性率在各組間未見顯著性差異，但PCNA的強(qiáng)陽性率和p53蛋白的陽性率從腫瘤的良性、交界性到惡性發(fā)展而遞增，但BLM和UL之間的差異無顯著性 （P＞0.05），這與譚毅等[12]報(bào)道的結(jié)果基本一致，肌瘤分化愈差，其陽性表達(dá)愈顯著。這提示子宮平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)制與p53基因功能喪失和PCNA過度表達(dá)有關(guān)。突變型p53表達(dá)增加和PCNA的強(qiáng)陽性表達(dá)提示腫瘤的惡性生物學(xué)行為潛能增加，是區(qū)分良惡性的一個(gè)顯著性標(biāo)志物。兩者在BLM的表達(dá)介于LMS與UL之間，提示BLM為介于子宮良惡性腫瘤間的一種特殊類型的腫瘤。研究還發(fā)現(xiàn)，MAL和STUMP p53陽性表達(dá)和PCNA強(qiáng)陽性表達(dá)高于CL（P＜0.05），這支持了大部分學(xué)者認(rèn)為CL偏良性的觀點(diǎn)，而MAL、STUMP生物學(xué)行為難定，較CL容易復(fù)發(fā)。本研究中BLM p53陽性組預(yù)后較陰性組差，PCNA強(qiáng)陽性組預(yù)后較非強(qiáng)陽性組差，兩組間復(fù)發(fā)率存在顯著性差異（P＜0.05）。這與Zhai等[13]的研究報(bào)道基本一致。Chou等[14]也認(rèn)為，USMT細(xì)胞PCNA的陽性率越高，轉(zhuǎn)移的速度也越快，死亡率相應(yīng)也越高。這提示p53蛋白的表達(dá)與PCNA的強(qiáng)陽性表達(dá)與預(yù)后密切相關(guān)，在BLM中，MAL，STUMPp53陽性率和PCNA強(qiáng)陽性率高，復(fù)發(fā)率高，故BLM常規(guī)行p53、PCNA免疫組化的檢測，可輔助鑒別良惡性，預(yù)測交界性子宮平滑肌瘤復(fù)發(fā)與惡變傾向，以指導(dǎo)治療方案的選擇和預(yù)后判斷。3.4 PCNA與p53之間的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)p53的表達(dá)與細(xì)胞的增殖有關(guān)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩者呈明顯正相關(guān)（P＜0.05）。這提示p53、PCNA具有協(xié)同作用，將兩者相結(jié)合，較單項(xiàng)檢測的準(zhǔn)確率高，對BLM的診斷、鑒別、預(yù)測復(fù)發(fā)傾向、估計(jì)預(yù)后、選擇治療方案更有價(jià)值和意義。

綜上所述，BLM預(yù)后良好，未育者可考慮保留子宮，但可復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)后可惡變，術(shù)后無需化療，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪。子宮平滑肌腫瘤的發(fā)病機(jī)制涉及p53基因功能的喪失和PCNA的過度表達(dá)，兩者過量表達(dá)提示子宮平滑肌瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為潛能的增加，成為區(qū)分良惡性的一個(gè)顯著性標(biāo)志，而在BLM，兩者的表達(dá)介于UL和LMS之間，提示BLM是介于子宮良惡性腫瘤間的一種特殊類型的腫瘤，而CL比MAL和STUMP p53、PCNA表達(dá)率低，復(fù)發(fā)率低，說明CL惡性程度低，與肌瘤相似，故p53、PCNA可以用作BLM的診斷和鑒別的輔助指標(biāo)。同時(shí)其陽性表達(dá)者預(yù)后差，復(fù)發(fā)者高表達(dá)，故可以用作預(yù)測BLM復(fù)發(fā)、作為評估預(yù)后的指標(biāo)，以指導(dǎo)治療。

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