黃曉清

廣東省陽(yáng)江市計(jì)劃生育?？漆t(yī)院婦產(chǎn)科，廣東陽(yáng)江 529500

隨著近來(lái)剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)后計(jì)劃外妊娠及各種妊娠病理原因要求引產(chǎn)的人數(shù)也相應(yīng)增加。瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)一直被列為引產(chǎn)相對(duì)禁忌證或絕對(duì)禁忌證，以往需經(jīng)腹剖宮取胎終止妊娠[1]。但隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，絕大多數(shù)為子宮下段橫切口，切口一般愈合良好，還有B超在瘢痕子宮引產(chǎn)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用，使得剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的安全性大大提高。然而，如何進(jìn)一步提高瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的安生性及減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要在臨床工作中不斷探討及總結(jié)。現(xiàn)將我院2004年2月～2010年12月120例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)進(jìn)行分析，以探討瘢痕子宮引產(chǎn)的適宜方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年2月～2010年12月來(lái)我院要求終止妊娠，孕14～27周的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮婦女120例，年齡21～45歲，術(shù)式均為子宮下段橫切口，距前次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間1～2年。其中,有87例為計(jì)劃外懷孕要求引產(chǎn)，有33例為胎兒畸形、死胎、羊水過(guò)少等病理原因要求引產(chǎn)。所有對(duì)象術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行B超檢查確定孕周、胎盤附著位置正常等。常規(guī)行婦科檢查、血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、HIV、心電圖等檢查，確定無(wú)嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥和米非司酮、米索前列醇及依沙吖啶使用禁忌證。對(duì)象分為兩組，其中因孕周過(guò)小、羊水過(guò)少，依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射困難或注射失敗者采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)法（A組），共42例；其余采用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶引產(chǎn)法（B組），共78例。

1.2 藥物

米非司酮（北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)，每片25 mg）；米索前列醇（英國(guó)西爾公司生產(chǎn)，每片200μg）；依沙吖啶針劑（江蘇夭禾制藥有限公司生產(chǎn)，每支50 mg）。

1.3 方法

A組對(duì)象第1、2天早晚隔12h空腹口服米非司酮各50mg，服藥前后2 h為空腹，溫開水送服，第3天上午空腹口服米索前列醇0.6 mg，4 h后根據(jù)宮縮情況可加量，米索前列醇最大劑量1.6 mg/d；B組對(duì)象第1天羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶100 mg，術(shù)后早、晚隔12 h空腹口服米非司酮50 mg，共2 d。

1.4 觀察指標(biāo)

引產(chǎn)成功率、引產(chǎn)總產(chǎn)程（規(guī)律宮縮至胎兒、胎盤排出時(shí)間），產(chǎn)后出血量（2 h內(nèi)出血量）、胎盤滯留率、宮頸裂傷等。A組最后一次服用米索前列醇后24 h內(nèi)胎兒排出為引產(chǎn)成功，未排出為引產(chǎn)失敗；B組依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射后72 h內(nèi)胎兒排出為引產(chǎn)成功，未排出為引產(chǎn)失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組對(duì)象年齡、孕產(chǎn)次、距剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組對(duì)象引產(chǎn)孕周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組對(duì)象一般情況比較（x±s）

2.2 引產(chǎn)效果

兩組對(duì)象引產(chǎn)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組對(duì)象引產(chǎn)總產(chǎn)程時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組對(duì)象引產(chǎn)成功率及總產(chǎn)程比較

2.3 產(chǎn)后情況

兩組成功引產(chǎn)對(duì)象產(chǎn)后出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組成功引產(chǎn)對(duì)象引產(chǎn)胎盤滯留率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組均無(wú)軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)時(shí)出血多或有胎盤粘連者，立即行清宮術(shù)，一般如無(wú)特殊情況產(chǎn)后常規(guī)清宮。

表3 兩組成功引產(chǎn)對(duì)象產(chǎn)后2 h出血量、胎盤滯留率及軟產(chǎn)道裂傷比較

2.4 并發(fā)癥

120例對(duì)象引產(chǎn)中有1例發(fā)生子宮破裂，該對(duì)象為剖宮產(chǎn)術(shù)后8年，曾于2004年因懷孕6+個(gè)月引產(chǎn)一次（訴排胎較困難，產(chǎn)程長(zhǎng)），此次為宮內(nèi)妊娠21+周要求終止妊娠，入院后給予米非司酮聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，于引產(chǎn)后24 h出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，27 h出現(xiàn)規(guī)則宮縮，自然破膜，宮縮較強(qiáng)，患者比較緊張、疲倦，故給予安定靜推鎮(zhèn)靜、軟化宮頸治療，之后宮縮逐漸減弱，給予米索前列醇0.2 mg置陰道后穹隆加強(qiáng)宮縮，4 h后見(jiàn)宮縮無(wú)明顯增強(qiáng)再給予米索前列醇0.2 mg置陰道后穹隆，患者宮縮逐漸加強(qiáng)，但檢查宮頸口一直開2 cm，無(wú)進(jìn)展，用藥6 h后患者自覺(jué)下腹墜脹感，查體：子宮下段有壓痛、反跳痛，即查血常規(guī)：血紅蛋白濃度（HGB）75 g/L（入院時(shí) HGB 101 g/L）；B 超示：考慮子宮不完全性破裂，即急診行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段原手術(shù)瘢痕處肌層破裂，長(zhǎng)約6 cm，術(shù)中出血700 ml，清出積血250 ml，胎兒取出后行子宮修補(bǔ)術(shù)及輸血治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好。另1例為并發(fā)胎盤植入，該對(duì)象為宮內(nèi)妊娠19+周引產(chǎn)，為剖宮產(chǎn)后7年，3次人流史，入院后給予米非司酮聯(lián)合依沙吖啶羊膜內(nèi)注射引產(chǎn)，72 h后引產(chǎn)失敗，B超提示：羊水過(guò)少，故改為米非司酮配伍米索前列醇藥物引產(chǎn)，排胎后30 min胎盤未見(jiàn)剝離征象，遂行胎盤鉗取術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤難以鉗出，并出現(xiàn)陰道流血急劇增多，約2 000 ml，患者出現(xiàn)煩躁、大汗淋漓，血壓下降等休克癥狀，考慮為胎盤植入、出血性體克、DIC，即在抗體克、輸血等治療同時(shí)行急診手術(shù)切除子宮，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤著床在子宮下段瘢痕處并植入，病理結(jié)果示：穿透性胎盤植入，術(shù)后患者一般情況良好。

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)因?qū)m頸成熟度差且多未得到過(guò)擴(kuò)張，加上子宮瘢痕處組織肌纖維斷裂，無(wú)彈性，故易引起產(chǎn)程長(zhǎng)、并發(fā)癥多等。依沙吖啶引產(chǎn)主要是藥物作用于胎盤，通過(guò)酶作用使細(xì)胞分解壞死，蛻膜剝離而致胎兒死亡，還可作用于蛻膜細(xì)胞，釋放大量的前列腺素引起宮縮，是臨床上主要常用的引產(chǎn)方法，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、有效、安全，但它的缺點(diǎn)是易發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直性宮縮，加上瘢痕子宮宮頸成熟度差不能相應(yīng)擴(kuò)張，可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂等危險(xiǎn)。米非司酮是一種孕酮拮抗劑，通過(guò)與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，引起蛻膜退化剝落，影響蛻膜組織中前列腺素代謝，而使子宮局部的前列腺素水平顯著升高，從而發(fā)生宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)，同時(shí)能使宮頸膠原纖維降解而發(fā)生溶解，使宮頸軟化、擴(kuò)張[2]。因此，米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)成功率，降低引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生。米索前列醇是前列腺素的衍生物，可以興奮子宮肌，使子宮頸纖維組織軟化、促宮頸成熟。近年來(lái)米非司酮配合伍米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，其安全性和有效性已得到臨床廣泛認(rèn)定[3]。本文結(jié)果顯示，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)使用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶引產(chǎn)及米非酮配伍米索前列醇引產(chǎn)均為可行的，兩組成功率均較高，也都相對(duì)比較安全。因米索前列醇大劑量用藥后嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)等反應(yīng)發(fā)生率較高，目前也沒(méi)有米索前列醇常規(guī)用藥指南，如果用藥和觀察不規(guī)范，易出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)致子宮破裂等，而且此方法的引產(chǎn)成功率隨孕周增加而降低[4]，所以本文在引產(chǎn)方法上選擇依沙吖啶羊膜內(nèi)注射引產(chǎn)為主，只有在孕周較小、無(wú)羊水或羊水過(guò)少，以及其他原因?qū)е乱郎尺灌ぱ蚰で粌?nèi)注射困難或失敗時(shí)，才選擇米索前列醇引產(chǎn)。

本文有1例引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂，雖然發(fā)生率不高，但應(yīng)引起高度警惕，其原因可能為宮縮過(guò)強(qiáng)，但宮頸不能相應(yīng)擴(kuò)張引起，也可能與前次引產(chǎn)損傷子宮下段使瘢痕組織愈合不良有關(guān)。引產(chǎn)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、原因、手術(shù)方式、術(shù)中、術(shù)后情況及剖宮產(chǎn)術(shù)后引產(chǎn)、流產(chǎn)情況。引產(chǎn)過(guò)程中要密切觀察產(chǎn)程，注意子宮下段是否有壓痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂征象，以便及時(shí)處理，做好剖宮取胎及輸血準(zhǔn)備。應(yīng)用米索前列醇應(yīng)密切觀察宮縮，必要時(shí)可延長(zhǎng)兩次用藥的時(shí)間間隔或減少再次用藥劑量。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠屬高危妊娠，有剖宮產(chǎn)史引產(chǎn)發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)較大，本文有1例并發(fā)子宮瘢痕處胎盤植入致產(chǎn)后大出血而切除子宮。胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常胎盤植入，多次刮宮、剖宮產(chǎn)、宮腔感染等因素?fù)p傷子宮內(nèi)膜及前置胎盤時(shí)子宮下段蛻膜發(fā)育不良，可發(fā)生胎盤植入[5]，屬較少見(jiàn)的引產(chǎn)并發(fā)癥。本例患者有剖宮產(chǎn)及多次人流史，都是胎盤植入的高危因素。由于B超醫(yī)生及臨床醫(yī)生都缺乏對(duì)本病的足夠認(rèn)識(shí)，術(shù)前未得到早期診斷而引起產(chǎn)后大出血，雖然經(jīng)過(guò)及時(shí)、有效的搶救，患者脫離了生命危險(xiǎn)，但應(yīng)引起對(duì)本病的足夠重視，瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)應(yīng)高度警惕胎盤植入的可能，切勿強(qiáng)行鉗取胎盤，以降低子宮切除率及引產(chǎn)對(duì)象死亡率。以上引起嚴(yán)重并發(fā)癥的2例引產(chǎn)均為先采用依沙吖啶引產(chǎn)后應(yīng)用米索前列醇增強(qiáng)宮縮或作為補(bǔ)充引產(chǎn)方法，產(chǎn)程均較長(zhǎng)。因此，在瘢痕子宮引產(chǎn)過(guò)程中如出現(xiàn)產(chǎn)程較長(zhǎng)病例，一定要密切觀察產(chǎn)程，高度警惕有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，B超醫(yī)生也應(yīng)詳細(xì)監(jiān)測(cè)患者子宮下段厚度、胎盤情況等。引產(chǎn)前及引產(chǎn)過(guò)程中需要與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，詳細(xì)交代病情及處理意見(jiàn)等，以免引起不必要的糾紛。

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