姚衛(wèi)洲

安徽省淮北市人民醫(yī)院普外科，安徽淮北 235000

肝癌切除術(shù)是肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存的最有效手段，但肝切除手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥、死亡率較高，尤其是合并肝硬化，患者肝儲(chǔ)備功能下降，門靜脈壓力增高，常合并食管靜脈曲張、凝血功能障礙，手術(shù)危險(xiǎn)性大大增高[1]。近年大量研究證實(shí)[2-3]，肝癌切除術(shù)死亡率與肝硬化肝功能Child-Pugh分級(jí)密切相關(guān)，其中Child-Pugh C級(jí)手術(shù)死亡率高達(dá)60%～70%，多數(shù)臨床醫(yī)師將其列為手術(shù)禁忌證。但此類患者病情加重造成生活質(zhì)量嚴(yán)重下降或危及生命時(shí)常不得不選擇手術(shù)。本文回顧性分析我院2005年6月～2010年6月收治的行肝癌切除術(shù)的Child-Pugh C級(jí)伴有肝炎肝硬化的肝癌患者，旨在探討增加手術(shù)可行性的方法，減少手術(shù)死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男23例，女10例；年齡35～68歲，平均（44.3±2.5）歲。術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)均為C級(jí)，并經(jīng)肝臟CT和術(shù)后病理診斷證實(shí)，均伴有肝炎肝硬化。腫瘤直徑 2～12 cm，平均（7.3±2.0） cm；合并門靜脈高壓癥 25 例，門靜脈主干或分支癌栓8例，膽管癌栓5例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 以腫瘤的位置大小以及肝功能儲(chǔ)備確定肝切除范圍，采用肝段切除或肝段聯(lián)合切除術(shù)，手術(shù)時(shí)肝血流阻斷采用間歇性肝門阻斷法或肝內(nèi)雙向阻斷法。術(shù)式包括：半肝切除10例，肝段/葉切除/聯(lián)合肝段切除12例，局限性肝切除11例；其中聯(lián)合肝動(dòng)脈和門靜脈置雙泵8例，肝動(dòng)脈投藥泵置放2例，門靜脈投藥泵置放2例，腹腔投藥泵置放1例；同時(shí)行門靜脈取栓8例，膽總管取栓5例。

1.2.2 圍術(shù)期治療 ①常規(guī)護(hù)肝及補(bǔ)充維生素K1和維生素C，改善凝血功能，有低蛋白血癥者，補(bǔ)充人血白蛋白或少量血漿，合并門脈高壓癥者予生長(zhǎng)抑素降低門靜脈壓力。②最大限度控制術(shù)中和術(shù)后出血，控制術(shù)中血壓在正常或略低水平，凡凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)3 s者，在術(shù)前、術(shù)后予新鮮血漿或靜滴凝血酶原復(fù)合物。③術(shù)后繼續(xù)護(hù)肝、補(bǔ)充維生素K1和維生素C，同時(shí)輸注止血藥物。術(shù)后72 h常規(guī)予廣譜抗生素預(yù)防性抗感染。

2 結(jié)果

手術(shù)失血量 300～3 500 ml，平均（1 407.3±122.0） ml；手術(shù)時(shí)間 2.3～9.0 h，平均（5.3±1.2） h。33 例肝癌患者死亡 5 例，死亡率為15.2%，其中2例術(shù)后24 h內(nèi)腹腔引流管上出血量突然增多，經(jīng)止血及輸血治療無(wú)效死亡；2例術(shù)后有腹水，反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血，最后發(fā)生肝功能衰竭死亡；1例術(shù)后發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），經(jīng)搶救無(wú)效死亡。余28例術(shù)后出現(xiàn)腹水、膽漏、感染、急性腎功能衰竭等各種并發(fā)癥62例次，經(jīng)對(duì)癥治療均痊愈出院。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)肝癌患者中合并肝炎肝硬化者達(dá)80%[4]，成為肝癌治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前肝癌切除術(shù)是最有效的根治方法，早期行肝癌切除術(shù)可顯著改善肝功能狀況和延緩肝癌發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量。多數(shù)臨床資料顯示對(duì)于肝功能處于Child-Pugh A級(jí)、B級(jí)的肝炎肝硬化患者是比較安全可行的[5]。而當(dāng)Child-Pugh C級(jí)時(shí)，肝功能實(shí)際已經(jīng)處于失代償階段，對(duì)肝切除耐受性較差，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大。因此，目前有關(guān)肝功能Child-Pugh C級(jí)肝炎肝硬化患者行肝癌切除術(shù)的報(bào)道目前仍很少。

本文資料顯示，33例肝癌患者死亡5例，死亡率為15.2%，余28例雖然術(shù)后出現(xiàn)腹水、膽漏、感染、急性腎功能衰竭等各種并發(fā)癥62例次，但經(jīng)對(duì)癥治療均痊愈出院。這表明，Child-Pugh C級(jí)伴肝炎肝硬化的肝癌患者有很大一部分病例行肝癌切除術(shù)是安全可行的。通過(guò)回顧分析，筆者認(rèn)為合理選擇術(shù)式，控制術(shù)中出血、加強(qiáng)圍術(shù)期治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵。①合理選擇術(shù)式：Child-Pugh C級(jí)伴肝炎肝硬化患者肝功能較差，如肝臟切除較大，術(shù)后余肝很難負(fù)荷生理功能的需要，從而增加各種并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)性。因此，醫(yī)生要樹立保肝意識(shí)，手術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單有效為原則，多采用肝段或肝段聯(lián)合切除術(shù)[6]，盡量保留肝臟。②術(shù)中控制出血量：文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中出血量幾乎與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率成正比[7]。大出血會(huì)導(dǎo)致肝組織嚴(yán)重缺氧、門靜脈壓力升高和內(nèi)毒素的吸收，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和預(yù)后。筆者在手術(shù)時(shí)盡量避免開(kāi)胸，采用右側(cè)肋緣下切口，進(jìn)腹快、創(chuàng)傷小。術(shù)中暫時(shí)阻斷肝門血流保證術(shù)野清晰，對(duì)減少失血、增加手術(shù)安全性有重要價(jià)值，但缺血后再灌注損傷是加重肝硬化患者手術(shù)并發(fā)癥的重要原因。筆者采用間歇性肝門阻斷法或肝內(nèi)雙向阻斷法，避免大力的游離肝臟和觸動(dòng)肝臟，從而減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。③加強(qiáng)圍術(shù)期治療：對(duì)于Child-Pugh C級(jí)伴有肝炎肝硬化的肝癌患者，任何一種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都有可能是致命的，合理的圍術(shù)期治療至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，盡可能改善肝功能，使之接近甚至達(dá)到B級(jí)，提高患者的手術(shù)耐受力。由于Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者往往存在不同程度的凝血功能障礙，術(shù)后應(yīng)積極予止血治療，注意各臟器功能，尤其是肝腎功能的監(jiān)測(cè)、支持與維護(hù)，嚴(yán)重者可酌情輸注血小板、凝血因子等。另外，患者遭受手術(shù)巨大創(chuàng)傷，機(jī)體免疫力下降，術(shù)后應(yīng)常規(guī)予抗生素預(yù)防性抗感染和保肝藥物治療。

總之，Child-Pugh C級(jí)伴有肝炎肝硬化的肝癌患者行肝癌切除術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，但只要選擇合理術(shù)式，術(shù)中控制出血量，加強(qiáng)圍術(shù)期治療，手術(shù)是相對(duì)可行和安全的。

[1]楊志峰,江小梅,陳宏.肝癌合并肝硬化病人肝切除術(shù)后液體治療方案的探討[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,9(1)：10-12.

[2]崔榮輝,黃艷,薛志勤,等.不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者臨床資料回顧性分析[J].河北醫(yī)藥,2009,31(15)：1906-1907.

[3]張宇晴,鄒學(xué)森,王勛松,等.肝癌肝硬化患者肝功能相關(guān)指標(biāo)與Child-Pugh分級(jí)之間的相互關(guān)系[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(10)：901-902.

[4]陳湘平,唐正華,張?jiān)ＨA,等.合并肝硬化的肝癌的手術(shù)切除[J].中國(guó)普通外科雜志,2005,14(2)：87-89.

[5]朱正明,張小斌,朱培謙,等.肝臟體積變化與Child分級(jí)及術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的研究[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,49(9)：39-41.

[6]楊甲梅,戴炳華.大肝癌手術(shù)切除術(shù)式的選擇[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版,2009,3(4)：12-13.

[7]雷正明,黃麗輝,李秋,等.肝硬化病人的肝切除術(shù)[J].肝膽外科雜志,2005,13(6)：418-419.

[8]潘澤亞,吳伯文,黃罡,等.肝癌切除術(shù)并發(fā)大出血的防治[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(1)：115-116.