劉偉峰，王生介，傅 斌，蔣小軍，厲曉龍

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院骨科，江蘇常州 213002

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折包括粗隆骨折和粗隆下骨折。單純的轉(zhuǎn)子周圍骨折常見于中老年人，而合并股骨干骨折卻常見于暴力性損傷，如車禍、高處墜落傷等，任何年齡段均有發(fā)生[1]。我科近年來收治了多例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折合并股骨干骨折的患者，對(duì)其中有手術(shù)適應(yīng)證的部分患者進(jìn)行了加長(zhǎng)型股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）手術(shù)，現(xiàn)將臨床治療經(jīng)過報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年6月我科共收治股骨粗隆骨折或股骨頸基底部骨折同時(shí)合并同側(cè)股骨上段骨折患者11例，除1例自動(dòng)出院外，其余10例均進(jìn)行了加長(zhǎng)型PFNA手術(shù)。10例患者中，男 6例，女 4例；年齡31～76歲，平均52.1歲；5例為車禍傷，3例為高處墜落傷，2例合并有多發(fā)性肋骨骨折。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后根據(jù)患者情況予以脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或者股骨髁上骨牽引治療。同時(shí)加強(qiáng)消炎、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。術(shù)前通過X線片、CT測(cè)量，確定每例患者手術(shù)所用加長(zhǎng)型PFNA的長(zhǎng)度、直徑。所有手術(shù)均由同一位高年資主治醫(yī)師主刀完成。①手術(shù)時(shí)機(jī)：一般為3～7 d髖部腫脹有明顯消退后，復(fù)合傷視具體情況而定一般在2周內(nèi)完成手術(shù)。②手術(shù)入路：髖部外側(cè)入路(小切口，進(jìn)針點(diǎn))、股骨外側(cè)入路（若股骨干骨折可閉合復(fù)位，則不需要此切口）。連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉，視患者具體情況而定。③復(fù)位方式：在骨科牽引床的輔助下轉(zhuǎn)子周圍骨折閉合復(fù)位，股骨干骨折予以切開復(fù)位（部分患者股骨干骨折亦可閉合復(fù)位）。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者仰臥于牽引床或透光手術(shù)臺(tái)，患肢與軀干保持10°～15°內(nèi)收以顯露髓腔。選擇進(jìn)針點(diǎn)并插入導(dǎo)引鋼針（通常進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍外側(cè)）；打開股骨粗隆部皮質(zhì)。在透視下插入相應(yīng)長(zhǎng)度和大小的PFNA，利用其瞄準(zhǔn)裝置分別置入鎖定螺旋刀片（加長(zhǎng)型遠(yuǎn)端靜態(tài)螺釘無瞄準(zhǔn)裝置于正側(cè)位透視下直接置入）。移除工具插入尾帽。若患者合并有股骨干骨折同時(shí)復(fù)位難度較大時(shí)，則可采取先行股骨干小切口切開復(fù)位單皮質(zhì)鎖定鋼板臨時(shí)固定以方便轉(zhuǎn)子周圍骨折的牽引閉合復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2周內(nèi)絕對(duì)臥床，禁止患肢負(fù)重；術(shù)后2～6周內(nèi)，配合雙拐適度下床活動(dòng)，需由專人陪護(hù)下進(jìn)行，避免摔倒；術(shù)后6周～3個(gè)月，由雙拐逐漸過度至單拐，活動(dòng)量漸加大；術(shù)后3個(gè)月時(shí)視情況而定是否完全脫離拐杖。

一般視患者具體情況，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年分別進(jìn)行隨訪。術(shù)后3個(gè)月時(shí)按照Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分系統(tǒng)[2]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。55～60分為優(yōu)；45～54分為良；35～44分為差；＜35分為失敗。

2 結(jié)果

10例患者手術(shù)時(shí)間為0.96～2.25 h，平均1.35 h。手術(shù)出血量為180～550 ml，平均296 ml。術(shù)后3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能情況具體見表1。

表1 術(shù)后3、6個(gè)月Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分比較（例）

術(shù)后6個(gè)月時(shí)所有患者X線片結(jié)果：6例骨折線周圍已大量骨痂形成，骨折線已模糊或者消失；4例周圍骨痂已形成，骨折線仍較清晰。所有患者均未出現(xiàn)斷釘或者螺旋刀片脫出等情況，手術(shù)切口處均已愈合。

術(shù)后完全脫離拐杖的時(shí)間：5例患者術(shù)后3個(gè)月完全脫離拐杖；1例術(shù)后4個(gè)月完全脫離拐杖，3例術(shù)后6個(gè)月完全脫離拐杖；1例術(shù)后8個(gè)月完全脫離拐杖。

根據(jù)術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)分結(jié)果顯示，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到80%，并且所有患者均未出現(xiàn)斷釘、螺旋刀片脫出等情況，所有患者未出現(xiàn)感染，傷口均為Ⅰ期愈合。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

常規(guī)PFNA的長(zhǎng)度為240 mm，加長(zhǎng)型PFNA長(zhǎng)度達(dá)340～420 mm，故而單純的股骨粗隆間骨折、股骨頸基底部骨折可使用常規(guī)PFNA進(jìn)行手術(shù)；若遇到骨折線向下延伸較長(zhǎng)（一般超過15 cm）的股骨粗隆下骨折、轉(zhuǎn)子周圍骨折合并股骨干骨折以及病理性骨折則需考慮使用加長(zhǎng)型PFNA[3]。

3.2 應(yīng)用加長(zhǎng)型PFNA系統(tǒng)治療的優(yōu)勢(shì)

轉(zhuǎn)子周圍骨折合并股骨干骨折應(yīng)用加長(zhǎng)型PFNA，與傳統(tǒng)Gamma釘及其鋼板系統(tǒng)相比，具有如下優(yōu)勢(shì)：①傳統(tǒng)Gamma釘系統(tǒng)在安裝過程中必須擴(kuò)髓，對(duì)髓內(nèi)血供破壞極大，鋼板系統(tǒng)則必須切開復(fù)位，對(duì)骨膜破壞較大，而PFNA系統(tǒng)無須擴(kuò)髓，有效地保護(hù)了髓內(nèi)的血供，同時(shí)因?yàn)镻FNA采取閉合復(fù)位，對(duì)骨膜基本無破壞，骨骼的內(nèi)外血供均取得較好保護(hù)，更有利于骨折的愈合[4]；②PFNA未鎖定的螺旋刀片敲入時(shí)會(huì)自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)起到很好的填壓作用，并且螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4.5～9.0 mm)，確保最大限度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片不再能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動(dòng)退出，其抗切出穩(wěn)定性較高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)[5]；③加長(zhǎng)型PFNA系統(tǒng)在治療粗隆部骨折合并股上段骨折時(shí)，一套系統(tǒng)就能夠同時(shí)牢固固定髖部及股骨上段兩處的骨折，而傳統(tǒng)的髖動(dòng)力螺釘鋼板則往往需要同時(shí)配合一塊股骨鋼板才能解決同樣的問題[6]；④PFNA更適用于骨質(zhì)疏松患者及其不穩(wěn)定骨折[9]，更有利于患者的早期負(fù)重[7]。

3.3 PFNA的局限性

在骨科牽引床的輔助下，有相當(dāng)部分的復(fù)雜的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折合并股骨上段骨折的患者在閉合復(fù)位的情況下仍無法取得較好復(fù)位，尤其是股骨上段骨折處往往仍需采取切開復(fù)位，而且在切開復(fù)位后，碎骨塊固定的方法只有鋼絲或者鋼纜捆扎，存在一定的局限性。術(shù)后患者若不慎再次外傷，螺旋刀片較易脫出。部分股骨髓腔特別小或者骨質(zhì)堅(jiān)硬的青壯年患者仍需行擴(kuò)髓，否則主釘置入困難，而這將破壞髓內(nèi)血供系統(tǒng)。

總之，PFNA適合幾乎所有股骨粗隆間骨折以及股骨頸基底部骨折，尤其適合不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松的患者，加長(zhǎng)型PFNA擴(kuò)展了PFNA的手術(shù)適應(yīng)證，使得PFNA的應(yīng)用范圍更廣，但由于目前缺乏長(zhǎng)期、大量的隨訪研究，安全性及其療效有待進(jìn)一步研究。

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