莊洪彬 王 偉 劉隨啟 陳海峰 李亞楠 趙曉靜

河南省蘭考縣人民醫(yī)院影像科，河南蘭考 475300

半月板的損傷大體包括半月板退變及撕裂，其病變是引起膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見(jiàn)原因，MRI因其對(duì)軟組織分辨率高、可顯示半月板內(nèi)部結(jié)構(gòu)、多方位成像和無(wú)創(chuàng)傷性，已成為診斷半月板疾病的重要手段。但由于二級(jí)醫(yī)院的低場(chǎng)MRI的普及和群眾經(jīng)濟(jì)條件的制約，對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病特別是臨床醫(yī)生對(duì)老齡患者早期診斷和對(duì)外傷患者的認(rèn)知還有進(jìn)一步提高的必要性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2008年11月～2010年5月病歷完整的80例患者。其中左膝45例，右膝35例。男46例，女34例。年齡18～86歲，平均（52.0±13.4）歲。所有患者均以膝關(guān)節(jié)疾病就診。其中臨床癥狀：膝關(guān)節(jié)腫脹（15例）；疼痛或活動(dòng)障礙（67例），關(guān)節(jié)絞鎖（14例），膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)壓痛（76例），患肢不能負(fù)重或新走時(shí)疼痛（30例）。

1.2 MR檢查方法

采用GE Profile 0.2 T MR掃描儀，采用膝關(guān)節(jié)專(zhuān)用表面線圈。標(biāo)準(zhǔn)成像方案包括：仰臥位，足先進(jìn)，掃描采用矢狀位及冠狀位掃描：T1WI：TR 560 ms，TE 24 ms，視野（FOV）160 cm× 160 cm，距陣256×192，層厚 4.5 mm，層間距 0.4 mm，激勵(lì)次數(shù) 3次；T2WI：TR 4000 ms，TE 101 ms，視野（FOV）160 cm×160 cm，距陣256×192，層厚4.5 mm，層間距0.4 mm，激勵(lì)次數(shù)4次；T2脂肪抑制序列及冠狀位T1、T2脂肪抑制序列。矩陣32 cm×25 cm，層厚、層間距分別為4 mm、1 mm。

1.3 MR評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

所有MR圖像均由2名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲讀片，并重點(diǎn)觀察、記錄半月板信號(hào)、形態(tài)改變及臨床癥狀。采用Stoller分級(jí)法[1]，將半月板病變分為4級(jí)：0級(jí)為正常半月板；Ⅰ級(jí)為不累及半月板面的橢圓形或球狀的信號(hào)增高影；Ⅱ級(jí)為水平的、線形的半月板內(nèi)信號(hào)增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣；Ⅲ級(jí)為半月板內(nèi)的異常高信號(hào)累及關(guān)節(jié)面。Ⅰ、Ⅱ級(jí)半月板信號(hào)異常界定為退行性改變，而Ⅲ級(jí)半月板信號(hào)異常為撕裂。Ⅲ級(jí)半月板信號(hào)異常即撕裂在形態(tài)上可分為縱形撕裂、橫形撕裂以及少見(jiàn)的桶柄狀撕裂等，盤(pán)狀半月板撕裂則可歸為特殊類(lèi)別。

2 結(jié)果

MR圖像顯示：內(nèi)、外側(cè)半月板信號(hào)異常的患者35例，占總數(shù)的43.7%；單內(nèi)側(cè)半月板信號(hào)異常的患者76例。見(jiàn)圖1，占總數(shù)的95%；單外側(cè)半月板信號(hào)異常的患者4例，占總數(shù)的5%。。所有患者中Ⅰ、Ⅱ級(jí)半月板信號(hào)異常的57例，占總數(shù)的71%；Ⅲ級(jí)為半月板信號(hào)異常的患者23例，占總數(shù)的29%。其中包括13例半月板囊腫和5例盤(pán)狀半月板?；舅谢颊叨汲霈F(xiàn)了或多或少的髕上囊和關(guān)節(jié)腔積液。見(jiàn)圖2。少量合并滑膜增生、肥厚和韌帶的撕裂。

圖1 半月板損傷呈高信號(hào)改變（箭頭）

圖2 同一病例，半月板周?chē)e液信號(hào)（箭頭）

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)半月板是纖維組織及軟骨組織組成C形或U形一種結(jié)構(gòu)[2]，位于各自的股骨髁和脛骨平臺(tái)之間，具有局部特異性，有傳遞載荷、吸收震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)，營(yíng)養(yǎng)軟骨、傳遞本體感受的重要功能，以協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。半月板覆蓋脛骨平臺(tái)的前、后及外側(cè)關(guān)節(jié)面，正常情況下中心部位無(wú)半月板覆蓋。

MRI表現(xiàn)：所有序列成像的正常半月板都呈現(xiàn)均勻的低信號(hào)結(jié)構(gòu)。此時(shí)為0級(jí)半月板損傷，表明半月板內(nèi)的纖維及軟骨組織沒(méi)有發(fā)生黏液樣變性。MR檢查的基本序列均能夠清晰顯示。當(dāng)半月板出現(xiàn)變性和撕裂時(shí)，關(guān)節(jié)液滲透至板內(nèi)的變性和撕裂部位，水分子集結(jié)在分界層上，板內(nèi)的大分子與水的相互作用，減低了質(zhì)子的自由度，從而縮短T1和T2弛豫時(shí)間，突出表現(xiàn)在變性和撕裂部位T1WI和質(zhì)子密度像信號(hào)升高，T2WI像的信號(hào)則有所減低，然而梯度回波（FE）序列的T2WI卻呈現(xiàn)略高信號(hào)。為此，F(xiàn)E T2WI發(fā)現(xiàn)半月板內(nèi)信號(hào)改變比SE T2WI 敏感[3]。

半月板內(nèi)MRI高信號(hào)影的大小、形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種變化類(lèi)型與半月板病理改變密切相關(guān)，目前多采用4級(jí)分類(lèi)法予以歸納（0級(jí)以上業(yè)已描述）：

Ⅰ級(jí)半月板損傷表現(xiàn)：常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員和大量體力勞動(dòng)者，通常無(wú)臨床意義。MRI表現(xiàn)為半月板內(nèi)局限性信號(hào)升高。組織學(xué)表現(xiàn)為半月板內(nèi)局限性早期黏液樣變性，少軟骨細(xì)胞區(qū)域的蘇木精和伊紅染色較淺。黏液性、黏液樣和透明質(zhì)變性的命名取決于基質(zhì)粘多糖的積聚程度而定。

Ⅱ級(jí)半月板損傷表現(xiàn)：板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號(hào)線，可從半月板的囊緣直達(dá)游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣。Ⅱ級(jí)MRI表現(xiàn)的半月板黏液樣變性范圍較Ⅰ級(jí)大，，但是并不意味著Ⅱ級(jí)損傷一定會(huì)進(jìn)展到Ⅲ級(jí)。雖無(wú)明顯的肉眼可見(jiàn)裂隙，但常有顯微裂隙或在無(wú)細(xì)胞區(qū)域內(nèi)存在纖維斷裂。

中間穿越纖維束將半月板分為上下兩部分，起到緩沖作用，正常情況下與半月板的其他部分同為低信號(hào)，因而MRI不顯像；半月板的黏液樣變性最易或首先發(fā)生在中間穿越纖維區(qū)，MRI呈現(xiàn)水平的略高信號(hào)線，其特點(diǎn)是未延及半月板的關(guān)節(jié)緣。

Ⅲ級(jí)半月板損傷表現(xiàn)：當(dāng)板內(nèi)略高信號(hào)線累及半月板的關(guān)節(jié)緣時(shí)，即為Ⅲ級(jí)改變。幾乎所有的Ⅲ級(jí)MRI均有纖維軟骨撕裂。同時(shí)可伴有形態(tài)改變，包括高度和寬度的改變和失去三角形態(tài)。內(nèi)側(cè)半月板后角經(jīng)常受到脛股骨巨大壓力和扭力的作用，半月板后下緣與脛骨平臺(tái)相互碾磨致使撕裂，這一部位撕裂的發(fā)生率最高，約占內(nèi)外側(cè)半月板各個(gè)部位的45%～69%[4]。此Ⅲ級(jí)損傷可因退行性變或創(chuàng)傷所致，創(chuàng)傷性撕裂多為縱形撕裂且多見(jiàn)于年輕人；退行性撕裂多為水平撕裂，以老年人多見(jiàn)。兩種類(lèi)型的撕裂彼此會(huì)有交叉，僅根據(jù)MR表現(xiàn)不能區(qū)分兩種類(lèi)型。

半月板形態(tài)改變多為Ⅲ級(jí)半月板損傷后即撕裂后的改變?？煞譃榭v向撕裂、桶柄狀撕裂、橫向撕裂、斜向撕裂等類(lèi)型，給予半月板撕裂形態(tài)的分型是為了便于采取何種治療方法：①縱向撕裂：縱向撕裂也稱(chēng)環(huán)行撕裂，橫斷面像顯示撕裂線沿環(huán)方向呈弧形，可延及1個(gè)或2個(gè)部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角?？v向撕裂線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現(xiàn)。垂直撕裂線連續(xù)半月板的上下關(guān)節(jié)緣，若發(fā)生在半月板的囊緣則易漏診；水平狀撕裂MRI表現(xiàn)類(lèi)似Ⅱ級(jí)MRI表現(xiàn)，橫斷面根本無(wú)法顯示，若無(wú)半月板形態(tài)改變，通常被誤診為變性。②橫向撕裂：或稱(chēng)放射狀撕裂，其撕裂線只有垂直型而無(wú)水平型，多見(jiàn)于外側(cè)半月板體部。橫向撕裂線可從半月板的游離緣直達(dá)囊緣，矢狀面和冠狀面像通常只有1～2個(gè)層面顯示高信號(hào)的撕裂線，若撕裂線與層面平行則可能漏診。③斜向撕裂：斜向撕裂介于橫向和縱向撕裂，其撕裂線從半月板游離緣斜向彎入，呈現(xiàn)鸚鵡嘴樣改變。矢狀面像顯示撕裂斜行，延及上下關(guān)節(jié)緣或一側(cè)關(guān)節(jié)緣，形成以前部或后部為基底的瓣樣結(jié)構(gòu)。④桶柄狀撕裂：內(nèi)側(cè)半月板桶柄狀撕裂較外側(cè)多見(jiàn)[5]。半月板首先是縱向撕裂，主要是垂直型，若撕裂線內(nèi)側(cè)的半月板碎片向內(nèi)異位，形成類(lèi)似桶柄形態(tài)。矢狀面像上半月板體部失去正常的雙凹鏡形態(tài)，前后角萎縮或截?cái)嗖⒁?jiàn)信號(hào)改變，在近髁間嵴層面見(jiàn)低信號(hào)的半月板碎片。冠狀面像上半月板分為兩個(gè)部分，原位部分明顯萎縮，向內(nèi)移位半月板碎片位于髁間棘旁。

另外，半月板病變還包括半月板囊腫和盤(pán)狀半月板；半月板囊腫是一種與半月板撕裂有關(guān)的良性液體積聚性病變。多在半月板的水平撕裂中常見(jiàn)。屬于半月板撕裂的并發(fā)癥。多為囊性改變，但因期內(nèi)含有血液和（或）凝膠狀的含蛋白液體時(shí)，在T1WI上信號(hào)可增高。其為半月板撕裂延伸至關(guān)節(jié)囊后，關(guān)節(jié)內(nèi)滑液通過(guò)半月板深入并聚集形成關(guān)節(jié)囊內(nèi)或關(guān)節(jié)囊周?chē)M織內(nèi)的囊腫，部分患者可逐漸增大?？蔁o(wú)臨床癥狀，有時(shí)可因局部疼痛或觸及腫塊就診，大部分質(zhì)硬。大多位于關(guān)節(jié)邊緣，靠近半月板旁，內(nèi)、外側(cè)半月板囊腫發(fā)生比例約為1∶7[6]。偶可向外或后生長(zhǎng)，需與腘窩囊腫相鑒別。

盤(pán)狀半月板為半月板的發(fā)育異常，因其形態(tài)已失去半月形，寬度及高度明顯增加，又稱(chēng)盤(pán)狀軟骨，原因不明[7]。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)其分類(lèi)多采用Watanabe法[8]，將其分為完全型、不完全型和Wrisberg韌帶型。單從形態(tài)上只分為完全型和不完全型兩種。因半月板形態(tài)異常，不能在股、脛骨之間匹配關(guān)節(jié)面，使其達(dá)到相互緊密，分散壓力的作用，不利于膝關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)，往往使壓力集中于較小面積上，多在青少年階段即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、伸屈受限等臨床癥狀。在外力作用下，較之正常半月板更易出現(xiàn)半月板撕裂。但除非發(fā)生撕裂，多不需行外科治療，僅需密切關(guān)注即可。

綜上所述，隨著低場(chǎng)MR和關(guān)節(jié)鏡的普及及患者對(duì)其檢查重要性認(rèn)識(shí)的增加，臨床工作者及影像診斷醫(yī)師對(duì)于低場(chǎng)MR的診斷標(biāo)準(zhǔn)和關(guān)節(jié)鏡的適用范圍還需要學(xué)習(xí)和總結(jié)。使低場(chǎng)MR對(duì)半月板的疾病診斷達(dá)到或超越國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)90%的準(zhǔn)確率，使更多的患者減少無(wú)目的、不必要的重復(fù)檢查，使更多的關(guān)節(jié)鏡適應(yīng)證的半月板疾病患者得到及早治療，及更好的療效。

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