許彩云

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

下肢靜脈性潰瘍是外科常見病、多發(fā)病，常見發(fā)病部位為小腿中下段前內(nèi)側(cè)面，即靴區(qū)“gaiter area”，其次是內(nèi)踝、外踝和足背部。靜脈畸形和靜脈回流障礙是下肢靜脈性潰瘍常見的原因，80%～90%的下肢潰瘍創(chuàng)面大，傷口經(jīng)久難愈［1］，普通換藥方法療效差，是臨床較為棘手的問題。2010年4月19日，本院收治1例雙下肢反復(fù)靜脈性潰瘍患者，應(yīng)用濕性敷料聯(lián)合壓力療法治療，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，78歲，因雙下肢靜脈曲張伴潰瘍6月余于2010年4月19日入院。患者雙下肢靜脈曲張史10余年，曾行手術(shù)治療，2年前出現(xiàn)皮膚破潰，經(jīng)換藥愈合，6月前下肢潰瘍?cè)俅螐?fù)發(fā)，經(jīng)換藥未見好轉(zhuǎn)。檢查：下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，雙小腿中下段靴區(qū)見慢性潰瘍，左小腿潰瘍創(chuàng)面7cm×5cm、右小腿潰瘍創(chuàng)面9cm×5cm，傷口床表面均被黃色壞死組織覆蓋，有黃色滲液，無明顯異味，創(chuàng)周無紅腫但伴色素沉著，見圖1，踝肱指數(shù)（ABPI）［2］為1.0。由造口治療師會(huì)診并負(fù)責(zé)進(jìn)行傷口處理，采用濕性敷料聯(lián)合壓力療法治療，22d后創(chuàng)面明顯縮小，殘余創(chuàng)面左小腿2cm×1cm、右小腿2cm×1cm，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)，創(chuàng)周上皮生長(zhǎng)好，見圖2?；颊哂?010年5月11日出院，1周后電話回訪，傷口已經(jīng)愈合。

圖1 入院時(shí)左、右小腿靜脈性潰瘍

圖2 出院時(shí)左、右小腿靜脈性潰瘍

2 護(hù) 理

2.1 履行告知行為 向患者及家屬說明下肢靜脈性潰瘍的病因、治療方法，告知用濕性敷料的優(yōu)越性及費(fèi)用，尊重患者及家屬對(duì)治療方案的選擇權(quán)，征得患者及家屬同意，以避免不必要的糾紛。

2.2 心理護(hù)理 患者病程長(zhǎng)，雙下肢反復(fù)出現(xiàn)潰瘍，長(zhǎng)期忍受痛苦，急切希望獲得有效治療，出現(xiàn)焦慮情緒。告知患者傷口治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，需要耐心和信心，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，建立起良好的合作關(guān)系，使治療和護(hù)理工作順利進(jìn)行；每次換藥時(shí)將傷口好轉(zhuǎn)信息及時(shí)反饋給患者及家屬，并征得同意的前提下，通過拍照前后對(duì)比，明顯看到傷口愈合的變化，增加患者對(duì)治療的信心和希望。

2.3 傷口護(hù)理

2.3.1 傷口評(píng)估 傷口評(píng)估對(duì)選擇濕性敷料具有指導(dǎo)意義。評(píng)估傷口的大小、深度、顏色、滲液情況、氣味、創(chuàng)面周圍情況，判斷傷口類型和傷口的愈合狀況，既要選擇適合傷口愈合的敷料，又要了解患者經(jīng)濟(jì)承受的能力。每次換藥時(shí)采用測(cè)量尺評(píng)估創(chuàng)面大小，以國(guó)際通用方法（長(zhǎng)×寬×深）進(jìn)行記錄，同時(shí)用數(shù)碼相機(jī)拍攝，客觀記錄傷口的愈合情況。

2.3.2 敷料選擇 換藥敷料選擇對(duì)于創(chuàng)面愈合起著重要的作用［3］。本例選擇康惠爾清創(chuàng)膠和康惠爾無粘邊滲液吸收貼?？祷轄柷鍎?chuàng)膠是由羧甲基纖維素鈉加純凈水組成，具有高水合力，分離壞死組織快，能有效清創(chuàng)［4］。康惠爾無粘邊滲液吸收貼是由高分子材料發(fā)泡而成的敷料，表面覆蓋一層聚氨酯半透膜，半透膜的阻隔性能可防止環(huán)境顆粒性異物如灰塵和微生物等侵入，有效預(yù)防交叉感染，并具有高吸收性能，對(duì)滲出液有快速、強(qiáng)大的吸收能力，使傷口保持濕潤(rùn)，加速傷口愈合，避免更換敷料時(shí)再次機(jī)械性損傷。

2.3.3 換藥方法 按 RYB（red，yellow，black）3種顏色評(píng)估傷口情況［5］，進(jìn)行傷口換藥處理。

2.3.3.1 黃色期 本病例入院第1～7天，傷口床以黃色壞死組織為主，滲液多，創(chuàng)周無紅腫，無異味，沒有明顯感染跡象。除全身治療外，局部以清除膿性壞死組織為主。用50ml注射器抽取等滲鹽水接12號(hào)針頭渦流式?jīng)_洗周圍皮膚及創(chuàng)面，并用無菌紗布蘸干，在黃色壞死組織處涂康惠爾清創(chuàng)膠，外覆康惠爾無粘邊滲液吸收貼并固定，再予3層繃帶進(jìn)行壓力治療，每周換藥2～3次。經(jīng)過3次換藥后，傷口較前縮小，左小腿6.5cm×4cm、右小腿8.5cm×4cm，創(chuàng)面基底紅潤(rùn)，黃色腐肉消失，肉芽組織和表皮開始生長(zhǎng)。

2.3.3.2 紅色期 本病例入院第8～22天，傷口床以紅色肉芽組織為主，創(chuàng)面清潔、紅潤(rùn)，伴中等量滲出，創(chuàng)周無浸漬、無紅腫、肉芽生長(zhǎng)和創(chuàng)緣見表皮生長(zhǎng)，創(chuàng)面較前縮小。此期既要保護(hù)新生肉芽組織和促進(jìn)上皮爬行，保持傷口局部濕潤(rùn)，又要防止肉芽過度生長(zhǎng)。用50ml注射器抽取等滲鹽水接12號(hào)針頭渦流式?jīng)_洗周圍皮膚和創(chuàng)面，無菌紗布蘸干，外覆康惠爾無粘邊滲液吸收貼，再予3層繃帶進(jìn)行壓力治療，每周換藥1～2次。經(jīng)過6次換藥，創(chuàng)面明顯縮小，雙小腿殘余創(chuàng)面2cm×1cm，創(chuàng)面新鮮，創(chuàng)緣表皮生長(zhǎng)。

2.3.4 壓力療法 當(dāng)靜脈潰瘍發(fā)生但不伴有明顯的動(dòng)脈性疾病時(shí)，治療中一個(gè)關(guān)鍵因素是采用繃帶或彈力襪在膝關(guān)節(jié)以下加壓［6］。加壓療法的原理是通過對(duì)小腿施加壓力以達(dá)到減少靜脈反流、促進(jìn)回流、增加腓腸肌泵功能及減輕淤血和水腫的目的［7］。研究認(rèn)為［6］，常規(guī)使用高壓療法，選用3或4層短的伸展繃帶、Unna氏靴或壓力襪，會(huì)顯著提高愈合率。本病例入院時(shí)檢查ABPI為1.0，提示下肢動(dòng)脈血供正常，沒有壓力療法的禁忌證。因此，將壓力療法貫穿治療全程，內(nèi)層使用普通石膏繃帶，外用2層彈性繃帶，從足趾開始，螺旋纏到膝關(guān)節(jié)下，每圈重疊1／2，包扎開始?jí)毫Ω?，逐漸減低，到膝關(guān)節(jié)最低。指導(dǎo)患者抬高雙下肢，以促進(jìn)血液回流。

3 小 結(jié)

踝上靴區(qū)靜脈壓力較高，且有恒定的穿通靜脈，因此為靜脈性潰瘍的高發(fā)部位，且該處皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況差，一旦形成潰瘍則經(jīng)久難愈，常并發(fā)感染。應(yīng)用康惠爾清創(chuàng)膠、康惠爾無粘邊滲液吸收貼處理傷口，并聯(lián)合應(yīng)用壓力療法，既能減少換藥次數(shù)、減輕患者的痛苦，又能使患者傷口得到快速愈合。護(hù)理重點(diǎn)是對(duì)患者做好告知及心理護(hù)理，取得其配合，認(rèn)真實(shí)施換藥及壓力療法，期間加強(qiáng)觀察，以提高療效，促進(jìn)康復(fù)。

［1］蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2004：223.

［2］萬德森，朱建華，周志偉，等.造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2006：278.

［3］鄭云慧，朱群娥.保濕敷料與傷口愈合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（3）：157－158.

［4］葉彤，張慈風(fēng).水膠體類敷料和理療方法在慢性損傷性下肢潰瘍中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（9）：155－156.

［5］付小兵，程飚.傷口愈合的新概念［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，1（1）：29.

［6］岑瑛.加壓療法治療小腿靜脈性潰瘍［J］.華西醫(yī)學(xué)，2000，15（1）：14－17.

［7］王申明，姚陳.慢性靜脈性潰瘍的研究現(xiàn)狀與診治策略［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（1）：5－8.