盧瑞剛 郭瑞君

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100020)

血液透析是腎臟終末期疾病替代治療的主要方法之一，自體動(dòng)靜脈造瘺(arteriovenous fistula，AVF)是建立透析通路的首選方法［1］。其血管解剖形態(tài)和合并癥決定著血管通路能否建立以及維持透析的成功與否，血流動(dòng)力學(xué)改變是影響透析質(zhì)量的主要因素，部分合并癥甚至可危及患者生命。有研究［2-3］顯示，臨床上20% ～50%的患者僅作常規(guī)物理檢查無法滿足臨床需要。Parmley M C等［4］報(bào)道，在物理檢查不滿意的患者中，再通過血管超聲檢查選擇的病例，其術(shù)后AVF結(jié)局相當(dāng)滿意，成功率為94%。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院176例行自體動(dòng)靜脈造瘺的患者，在手術(shù)前后盡早發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)的臨床措施，可減輕患者的負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量及血液透析患者的生存率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2008年6月至2009年12月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院行維持性血液透析的終末期腎病患者176例，其中男性患者69例，女性107例，年齡21～81歲，平均年齡(40.3±14.4)歲。所選患者為淺靜脈充盈差或前臂腫脹及多次造瘺術(shù)后，術(shù)前通過觸診不能找到粗細(xì)、搏動(dòng)都滿意的血管，有13例患者曾行2次以上造瘺術(shù)。前臂動(dòng)靜脈造瘺前，超聲選擇適宜吻合的前臂淺靜脈及動(dòng)脈，了解有無走行變異、距體表距離，影響手術(shù)過程的因素及造瘺后血流情況的合并癥，并指導(dǎo)造瘺部位。在術(shù)后所造瘺成熟后(4～8周)評(píng)價(jià)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及血管內(nèi)血流情況，分析影響透析的可能合并癥，并對(duì)部分合并癥治療后進(jìn)行監(jiān)測。

1.2 儀器和方法

采用GE logiq7、PHILIPS IU22超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率6～10 MHz、5～12 MHz?；颊叱浞直┞稒z測部位，可坐位或臥位，先用二維圖像橫斷面掃查找到橈動(dòng)脈、頭靜脈走行、檢查范圍包括前臂橈動(dòng)脈及頭靜脈或適合進(jìn)行造瘺術(shù)的其他動(dòng)脈、前臂淺靜脈，觀察血管走行、管腔內(nèi)徑、管壁情況，所需血管有無變異、動(dòng)脈硬化及斑塊等合并癥，然后用彩色多普勒血流顯像觀察血管的血流狀況，用頻譜多普勒測量橈動(dòng)脈流速;術(shù)后觀察吻合口及已吻合的動(dòng)脈、靜脈，觀察動(dòng)脈、靜脈、瘺口處的內(nèi)徑、血管走向及管腔內(nèi)彩流充盈情況，并進(jìn)行脈沖多普勒頻譜分析，測定同一時(shí)刻靜脈血管內(nèi)徑(cm)及血流速度(mL/min)，進(jìn)行血流量計(jì)算，血流量(mL/min)=血管橫截面積×血流速度×60，取血管目標(biāo)點(diǎn)的3個(gè)測量值的平均值為測量結(jié)果。

2 結(jié)果

本研究176例終末期腎病患者在術(shù)前利用超聲選擇適宜吻合的動(dòng)、靜脈，確定吻合部位后，均成功進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)(另有數(shù)例患者因動(dòng)脈硬化流速減低或閉塞、靜脈過細(xì)、階段性閉塞或未探測到明顯淺靜脈未列入統(tǒng)計(jì)范圍)。內(nèi)瘺成熟后復(fù)查超聲，157例患者通路通暢，可維持透析流量要求，19例患者出現(xiàn)合并癥并不能滿足透析流量要求，其中術(shù)后吻合口附近動(dòng)靜脈內(nèi)血栓形成及反復(fù)穿刺部位血栓形成患者11例(圖1A，B)。吻合口或穿刺部位因反復(fù)穿刺致血栓性靜脈炎，7例患者頭靜脈管腔狹窄致遠(yuǎn)端流量減低(圖2A，B，狹窄遠(yuǎn)端頭靜脈平均血流量小于200 mL/min)，1例患者頭靜脈端形成靜脈瘤樣擴(kuò)張致遠(yuǎn)端流量減低。對(duì)于18例血栓患者，其中12例共行14次溶栓，9例次溶通(64.3%)，溶栓后經(jīng)超聲檢測溶通患者可達(dá)到流量要求，完成透析。

3 討論

血液透析是目前治療終末期腎病的有效方法，建立良好的血管通路是終末期腎衰竭病人維持血液透析的首要前提。維持一個(gè)通暢的血液循環(huán)通路，有利于保證血液透析的順利進(jìn)行。動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的最大難點(diǎn)在于大多數(shù)患者為年老體弱患者，或患者肢體腫脹，動(dòng)、靜脈條件較差，特別是動(dòng)、靜脈細(xì)小、管腔狹窄、管壁粗糙、血管脆弱，彈性差，易造成吻合困難;靜脈存在較多細(xì)小分支，造成回心血流量不足，如勉強(qiáng)做常規(guī)的血管吻合，手術(shù)成功率不高。

應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)可于術(shù)前對(duì)動(dòng)靜脈做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，如上肢動(dòng)脈有無動(dòng)脈硬化、斑塊、狹窄或閉塞，可測量動(dòng)脈的內(nèi)徑、流速以及上肢淺靜脈的通暢性，有無變異，有無血栓、狹窄及閉塞，可測量上肢淺靜脈內(nèi)徑(臨床以靜脈內(nèi)徑大于或等于2.0 mm、動(dòng)脈內(nèi)徑大于或等于2.0 mm，動(dòng)脈收縮期峰值流速大于等于30 cm/s為符合做內(nèi)瘺的標(biāo)準(zhǔn))并對(duì)動(dòng)脈及靜脈主支、走行做出準(zhǔn)確標(biāo)記等，并能于術(shù)前觀察血管有無變異，術(shù)后可評(píng)價(jià)吻合區(qū)域，并尋找患者透析流量不佳的原因。理想內(nèi)瘺口血流速度為200～300 mL/min［6］，流量過大可造成動(dòng)脈血通過內(nèi)瘺直接回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致心力衰竭。而造瘺術(shù)吻合口狹窄、栓塞、反復(fù)穿刺部位形成血栓性靜脈炎或血管局限性擴(kuò)張、血管瘤形成等合并癥，其可以使回心血流量不足，無法完成透析。因此造瘺前選擇合適的動(dòng)、靜脈血管對(duì)提高手術(shù)成功率具有較大指導(dǎo)意義。術(shù)后，尤其是因可能合并癥影響透析流量的患者，多普勒超聲對(duì)其合并癥的檢測具有重要意義，可早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺吻合口狹窄、附壁血栓及血栓閉塞位置及累及范圍，并可檢測因反復(fù)靜脈穿刺引起的靜脈炎，靜脈閉塞等，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療。

彩色多普勒超聲不僅能觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的解剖形態(tài)學(xué)改變，且可通過檢測血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)出現(xiàn)的合并癥做出指導(dǎo)處理。如血栓范圍小、時(shí)間短、血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯，可通過藥物溶栓使血管恢復(fù)通暢，本研究12例中，9例次通過溶栓溶通(64.30%)。溶栓失敗主要與附壁血栓和血栓較陳舊有關(guān)。有研究者［5］認(rèn)為溶栓時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在內(nèi)瘺栓塞24 h以內(nèi)，最多不超過36 h，溶通后尿激酶及低分子肝素維持治療可預(yù)防溶通后再發(fā)栓塞。血栓范圍大或者時(shí)間長者可通過手術(shù)取栓。總之，超聲監(jiān)測動(dòng)靜脈內(nèi)瘺簡便、無創(chuàng)，并可對(duì)術(shù)區(qū)血管作多次重復(fù)測量，可減輕患者痛苦，降低患者負(fù)擔(dān)，提高透析療效及患者生活質(zhì)量，對(duì)臨床亦有重要價(jià)值。

［1］NKF-K/DOQ I III.NKF-K/DOQ I clinical practice guidelines for vascular access:update 2000［J］.Am J Kidney Dis，2001，37(Supp l 1):S1372- S1381.

［2］Malovrh M.Native arteriovenous fistula:preoperative evaluation［J］.Am J Kidney Dis，2002，39(6):1218-1225.

［3］Wells A C，F(xiàn)ernando B，ButlerA，et al.Selective use of ultrasonographicic vascularmapping in the assessment of patients before haemodialysis access surgery［J］.Br J Surg，2005，92(11):1439-1443.

［4］Parmley M C，Broughan T A，Jennings W C.Vascular ultrasonography prior to dialysis access surgery［J］.Am J Surg，2002，184(6):568-572.

［5］宋巖，李冀軍，張壹言，等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討［J］.中國血液凈化，2007，6(11):597-600.

［6］龐慧華，錢家麒，張慶怡，等.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功的影響因素［J］.中華腎臟病雜志，1999，15(5):298.