仁青東主，華青措，斗周才讓，多杰措，周加太，尕藏多吉，桑吉卓瑪，張 藝

(1. 青海大學(xué)藏醫(yī)學(xué)院，西寧 810001； 2. 青海省藏醫(yī)院，西寧 810007； 3. 成都中醫(yī)藥大學(xué)民族醫(yī)藥學(xué)院,成都 611137)

慢性萎縮性胃炎(chronic altrophic gastritis,CAG))主要表現(xiàn)為胃黏膜的固有腺體數(shù)量減少甚至消失，并伴有纖維組織增生、黏膜肌增厚，甚者胃黏膜變薄，在此基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生和(或)不典型增生稱為胃癌前期病變[1]。藏醫(yī)稱CAG為“普如病”，是胃腸疾病中的常見病之一，屬于“劍突培根病”“胃鐵銹癥”“胃衰癥”等范疇[2]。藏醫(yī)藥對(duì)CAG的認(rèn)識(shí)有著上千年的歷史，早在公元八世紀(jì)著稱的《四部醫(yī)典》，對(duì)各種胃部疾病有著詳盡的描述并分型為16種[3]，其中包括CAG相關(guān)的各類病證。藏醫(yī)藥研究CAG開始于上世紀(jì)70年代，最早由著名的藏醫(yī)學(xué)家桑旦教授在《新編藏醫(yī)學(xué)》(1979版)中提出“萎縮”，藏語(yǔ)“可木托巴”[4]。1984年自治區(qū)藏醫(yī)院胃腸科組織專家把CAG分型為培根連癥、培根加赤癥、培根米娘癥等三種證型[5]。2009年，青海省藏醫(yī)藥學(xué)會(huì)首次頒布《慢性萎縮性胃炎省內(nèi)診療標(biāo)準(zhǔn) (試行版)》，正式命名CAG為“普如病”，分為寒性和熱性兩種證型[6]。但藏醫(yī)對(duì)CAG不同證型與其在胃鏡像形態(tài)學(xué)方面的研究尚處于空白狀態(tài)，有必要深入研究CAG的臨床四診信息與胃鏡像的相關(guān)性。在藏醫(yī)辨證論治CAG時(shí)參考胃鏡下形態(tài)學(xué)的變化，是對(duì)傳統(tǒng)藏醫(yī)辨證的補(bǔ)充和嘗試，并為其臨床證型分類提供客觀量化的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

收集166例符合慢性萎縮性胃炎藏西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，所有病例來(lái)源于2015年1月至2016年12月在青海省藏醫(yī)院住院治療或門診就診的患者，并經(jīng)胃鏡診斷和病理活檢確診為慢性萎縮性胃炎，研究人員當(dāng)時(shí)采集的病例報(bào)告資料計(jì)算。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)上海會(huì)議《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》[7]，依據(jù)電子胃鏡、病理活檢結(jié)果確診為慢性萎縮性胃炎，并結(jié)合與慢性胃炎觀察內(nèi)容包括5項(xiàng)組織學(xué)變化和4個(gè)分級(jí)進(jìn)行研究。藏醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照2007年全國(guó)藏醫(yī)診治消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)審定的《藏醫(yī)普如病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。藏醫(yī)普如病的基本癥狀主要表現(xiàn)為食欲不振、消化不良、疼痛、腹脹、腹瀉、消瘦等,脈診沉而弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合藏醫(yī)普如病診斷者；符合慢性萎縮性胃炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～70歲之間；2周內(nèi)未參加其他臨床試驗(yàn)者；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)胃鏡及病理檢查有潰瘍、胃癌或僅有慢性炎癥、無(wú)腺體萎縮者；妊娠或哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎、胰腺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病患者。

1.5 方法

運(yùn)用課題組統(tǒng)一制定的CAG臨床信息采集表，通過嚴(yán)格質(zhì)量控制進(jìn)行橫斷面流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，采集患者的臨床四診信息、胃鏡病理變化信息、胃黏膜病理變化信息等結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果

表1、2顯示，被試患者共166例，其中男性78人占47.00%，女性患者88人占53.00%，平均年齡(45.52±9.202)歲。分析得出，藏族的就診率151例占總數(shù)91.00%，不同職業(yè)中牧民80例占總數(shù)48.20%，其次農(nóng)民54例占32.50%。

表1 不同民族就診率比例情況

表2 不同職業(yè)分布情況

2.2 胃鏡像指標(biāo)比例

表3顯示，胃鏡像指標(biāo)特征分析得出，胃體鏡像由高到低依次為平坦糜爛、膽汁反流、充血、黏液附著、隆起糜爛、出血、皺襞結(jié)節(jié)， 胃竇鏡像由高到低依次為黏膜紅白相間、黏膜白為主，血管顯露；胃大彎側(cè)鏡像由高到低依次為皺襞變平、皺襞消失、粗大黏膜皺襞。

2.3 胃鏡像與四診觀表現(xiàn)Logistic回歸分析

2.3.1 胃鏡像與癥狀 結(jié)果顯示(P值均小于0.05)，與胃鏡像相關(guān)的癥狀有便秘、口苦、腹瀉、飽脹、抑郁、疼痛、燒心、上腹部不適、健忘、噯氣。

2.3.2 胃鏡像與脈象 結(jié)果顯示(P值均小于0.05)，與胃鏡像相關(guān)的脈診有沉脈、空脈、洪脈、弱脈、緊脈、實(shí)脈、右寸、左寸、右根。

2.3.3 胃鏡像與尿診 結(jié)果顯示(P值均小于0.05)，與胃鏡像相關(guān)的尿診有泡沫唾液樣、嗅味大、浮著物厚、泡沫消失快。

2.3.4 胃鏡像與舌診 結(jié)果顯示(P值均小于0.05)，與胃鏡像相關(guān)的舌診有舌色紅。

表3 胃鏡像分布情況

表4 癥狀與胃體隆起糜爛的相關(guān)性

回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wals卡方值自由度P值Exp (B)EXP(B) 的 95% C.I.下限上限疼痛-2.0680.9774.47910.034?0.1260.0190.858便秘5.3602.5904.28310.038?212.6520.2233.727

表5 癥狀與胃體出血的相關(guān)性

表6 癥狀與胃體充血的相關(guān)性

表7 癥狀與胃體膽汁反流的相關(guān)性

表8 癥狀與胃體黏液附著的相關(guān)性

表9 癥狀與胃竇血管顯露的相關(guān)性

表10 癥狀與胃大彎側(cè)皺襞變平的相關(guān)性

表11 脈象與胃體出血的相關(guān)性

表12 脈象與胃體充血的相關(guān)性

表13 脈象與胃體黏液附著的相關(guān)性

表14 脈象位置與胃體隆起糜爛的相關(guān)性

表15 脈象位置與胃體充血的相關(guān)性

表16 脈象位置與胃體黏液附著的相關(guān)性

表17 尿診與胃體平坦糜爛的相關(guān)性

表18 尿診與胃體黏液附著的相關(guān)性

表19 舌診與胃體充血的相關(guān)性

表20 舌診與胃體膽汁反流的相關(guān)性

3 討論

癥狀是傳統(tǒng)藏醫(yī)藥學(xué)診斷疾病的特殊手段，藏醫(yī)經(jīng)典巨著《四部醫(yī)典·診斷學(xué)》曰：“如見煙可測(cè)火，疾病的性質(zhì)可通過表象判斷。[9]”通過癥狀與胃鏡像指標(biāo)的相關(guān)性分析得出，胃體隆起糜爛與疼痛、便秘等癥狀相關(guān)，以上癥狀屬于隆型、赤巴型或赤巴隆型；胃體出血與燒心、上腹部不適有關(guān)等癥狀相關(guān)，屬于赤巴型、培根型或赤巴培根型；胃體充血與便秘、口苦、腹瀉等相關(guān)癥狀相關(guān)，屬于隆型、赤巴型、培根型、赤巴隆型、赤巴培根型或三者混合型；胃體膽汁反流與口苦相關(guān)，屬于赤巴型；胃體黏液附著與健忘、噯氣、腹瀉、便秘等癥狀相關(guān)，屬于培根型、隆型、赤巴型、赤巴隆型、培根隆型、赤巴培根型或三者混合型；胃竇血管顯露與飽脹相關(guān)，屬于培根型；胃大彎側(cè)皺襞變平與口苦、抑郁、腹瀉等癥狀相關(guān)，屬于隆型、赤巴型、培根型、赤巴培根型或三者混合型?？傊?，依據(jù)癥狀與胃鏡像的相關(guān)性，藏醫(yī)把CAG分為隆型、赤巴型、培根型、培根隆型、赤巴隆型、赤巴隆型、混合型等七類。

脈診是醫(yī)生用食、中、無(wú)名三指指腹切按病人腕部橈骨莖突側(cè)的動(dòng)脈，通過脈搏變化用以診斷疾病的診察方法。藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于體內(nèi)遍行隆的作用下，心臟舒張將身體上下、內(nèi)外各臟腑脈管中的血液收集到心臟，然后收縮將血液推向動(dòng)脈。血隨隆在脈道中運(yùn)行，遍布全身臟腑與百骸。切脈點(diǎn)像一集市，隆和血似串行各行各處的商家，熟知各地有什么貨物那樣，將身體各部病變訊號(hào)通過搏動(dòng)的脈律傳達(dá)給切脈指頭，這樣醫(yī)生便可測(cè)知體內(nèi)有無(wú)疾病及其變化，脈診像來(lái)往于患者與醫(yī)生之間傳達(dá)信息的使者[10]。因此，依據(jù)藏醫(yī)脈診理論，對(duì)脈診指標(biāo)與胃鏡像指標(biāo)的相關(guān)性分析得出，胃體出血與沉脈、空脈等相關(guān)，屬于培根型、隆型或培根隆型；胃體充血與洪脈、弱脈、空脈等相關(guān)，屬于赤巴型、培根型、隆型、培根赤巴型、培根隆型或三者混合型；胃體黏液附著與緊脈、實(shí)脈相關(guān)，屬于赤巴型?？傊?，得出的CAG證型有隆型、赤巴型、培根型、培根隆型、培根赤巴型、混合型等六類。

尿診是通過望、嗅、嘗等手段察驗(yàn)患者尿液溫度、顏色、蒸氣、氣味、沉淀物、附著物及尿質(zhì)的稀稠、冷卻速度快慢等變化以診斷疾病的一種方法。早在公元八世紀(jì)形成的藏醫(yī)巨著《四部醫(yī)典·尿診》記載[11]，尿液中沉淀的戈雅(沉淀物)來(lái)自肝臟血液和膽汁，可判斷寒熱疾病。在臨床上尿液中沉淀的戈雅(沉淀物)厚度或稀薄多少可判斷肝臟血液和膽汁的代謝變化，通過戈雅(沉淀物)的變化能推斷隆、赤巴、培根的增盛或紊亂。依據(jù)以上理論，對(duì)尿診指標(biāo)與胃鏡指標(biāo)的相關(guān)性分析得出，胃體平坦糜爛與尿診嗅味大、泡沫唾液樣相關(guān)，屬于赤巴型、培根型、培根赤巴型；胃體黏液附著與尿診嗅味大、沉淀物厚、泡沫消失快相關(guān)屬于赤巴型。通過尿診CAG可分為赤巴型、培根型、培根赤巴型等三類。

舌診是察看舌形、舌苔、舌色及味覺等診斷疾病的方法。藏醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌色紅而舌苔粗糙、干燥、舌面多裂者為有隆型癥狀，舌色黃而舌苔厚為赤巴型癥狀，舌色白而無(wú)華、缺乏潤(rùn)柔有黏液物者為培根型癥狀，以上各項(xiàng)相互摻雜的表現(xiàn)為其他證型[12]。通過舌診指標(biāo)與微觀指標(biāo)的相關(guān)性分析得出，胃體充血與隆型舌象色紅相關(guān)，胃體膽汁反流與隆型舌象色紅相關(guān)，可把CAG分型為隆型為主。

總之，結(jié)合藏醫(yī)學(xué)“癥-證-病”診斷模式，通過四診信息的Logistic回歸分析得出，CAG的藏醫(yī)證型分類有7種。與隆型相關(guān)的指標(biāo)有胃體隆起糜爛、胃體充血、胃體出血、胃體膽汁反流、胃體黏液附、胃大彎側(cè)皺襞變平，與赤巴型相關(guān)的指標(biāo)有胃體隆起糜爛、胃體出血、胃體充血、胃體膽汁反流、胃體黏液附、胃大彎側(cè)皺襞變平，與培根型相關(guān)的指標(biāo)有胃體黏液附著、胃體平坦糜爛、胃體出血、胃體充血、胃竇血管顯露、胃大彎側(cè)皺襞變平，與三者混合型相關(guān)的指標(biāo)有胃體充血、胃體黏液附著、胃大彎側(cè)皺襞變，與赤巴隆型相關(guān)的指標(biāo)有胃體隆起糜爛、胃體充血、胃體黏液附著，與赤巴培根型相關(guān)的指標(biāo)有胃體出血、胃體平坦糜爛、胃體充血、胃體黏液附著、胃大彎側(cè)皺襞變，與培根隆型相關(guān)的指標(biāo)有胃體黏液附著、胃體出血和胃體充血。