賴添武

廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)院（廣西防城港538021）

目前國內對闌尾周圍膿腫治療方法的選擇，觀點尚不統一。大部分患者選擇保守治療，膿腫可逐漸吸收，但病程較長，給患者造成極大的痛苦，而且還有闌尾炎再發(fā)的可能。筆者采用經腹腔鏡與中醫(yī)結合治療闌尾周圍膿腫，取得良好的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2007年11月-2009年1月闌尾周圍膿腫患者60例，均符合文獻[1]診斷標準。隨機分為兩組。腹腔鏡闌尾切除術（LA）組30例，男性18例，女性12例；年齡14～69歲，中位年齡 32歲；腹痛至手術時間平均 49.20h（28～84h）；既往有右下腹疼痛史20例，伴腹脹7例，伴右下腹肌肉緊張28例，捫及右下腹包塊22例，術前B超檢查有29例發(fā)現闌尾周圍有液性暗區(qū)或右下腹包塊；30例有發(fā)熱，體溫超過38℃。開腹闌尾切除術（OA）組30例，男性20例，女性10例；年齡16～68歲，中位年齡33歲；腹痛至手術時間平均46h（27～76h）；既往有右下腹疼痛史19例，伴腹脹4例，伴右下腹肌肉緊張23例，捫及右下腹包塊17例，術前B超檢查有28例發(fā)現闌尾周圍有液性暗區(qū)或右下腹包塊，29例有發(fā)熱，體溫均≥38℃。兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 LA組采用連續(xù)硬膜外麻醉加靜脈復合麻醉。體位采用頭低足高15°，向左傾斜15～30°。二氧化碳氣腹壓12～15mmHg，臍點為觀察孔（A孔），臍水平線與右腹直肌外緣交點為輔助操作孔（B孔），置5mm Trocar，臍與左髂前上棘連線中外1/3交點為操作孔（C孔），置10mm Trocar，常規(guī)探查腹腔，再處理回盲部病變。用分離鉗或吸引器鈍性分離膿腫與腹壁或側腹膜的粘連，從大網膜與腸管或從腸管間鈍性分離，顯露闌尾，用電凝剪逆性分段凝剪闌尾系膜至闌尾根部，用4#絲線在闌尾根部雙重結扎，于遠側0.5cm剪斷，電凝殘端，不包埋，從操作孔取出闌尾。若闌尾根部壞疽無法結扎，可用周圍的大網膜或脂肪組織覆蓋包埋后縫扎加固。術中用吸引器及時吸凈流出的膿液，并反復多次沖洗右結腸旁溝、膿腫周圍及盆腔等處的膿液及滲出液，直至沖洗液清亮為止，應避免一次大量沖洗導致膿液擴散，也可在沖洗液中加入適量滅滴靈。從輔助操作孔（B孔）置引流管1根入腹腔，置于盆腔或膿腔。LA組均行一期腹腔鏡闌尾切除術，手術時間平均50.14min（30～90min），手術中引流出膿液30～450mL。術后輔予腸癰四消湯：金銀花、連翹、白花蛇舌草、敗醬草各30g，赤芍、白芍、薏苡仁各20g，炮穿山甲、沒藥、牡丹皮、桃仁、川楝子、厚樸各10g，甘草5g。每日1劑，水煎分2次服。OA組采用傳統麥氏或經腹直肌探查切口，行闌尾切除術，清除膿液，沖洗膿腔，放置1根膠管引流。

1.3 觀察項目 觀察兩組切口長度、引流時間、手術時間、下床時間、排氣時間、住院時間及切口感染情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 10.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用χ2檢驗及t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

見表1。LA組在切口長度、置管引流時間、術后下床時間、排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于OA組（P＜0.05）。

表1 兩組各項指標比較 （±s）

表1 兩組各項指標比較 （±s）

與 OA 組比較，△P＜0.05。

組 別 n 切口長度（cm）引流時間（d）手術時間（min）住院時間（d）下床時間（h）LA 組 30 2.00±0.50△3.20±0.70△ 50.80±9.20 10.20±6.00△OA 組 30 8.00±2.50△5.40±1.80△ 60.00±12.50 30.40±12.70排氣時間（h）20.50±2.60△39.40±8.50△切口感染（n）5.00±1.10△ 0△10.40±1.60 6△

3 討 論

目前國內對闌尾周圍膿腫治療方法的選擇，觀點尚不一致。大部分患者選擇保守治療[2]，膿腫吸收后2～3個月再行闌尾切除術，病程較長，給患者造成極大的痛苦，而且還有闌尾炎再發(fā)的可能。一般認為手術適應證是已形成單腔的膿腫，或伴有發(fā)熱、腹膜炎體征等，估計炎癥難以局限的即應行手術引流。曾有學者認為闌尾周圍膿腫不宜行腹腔鏡手術[3]。本病屬中醫(yī)學“腸癰”的范疇，多由飲食不節(jié)，寒溫不適，勞傷過度，跌仆損傷等引起，其病機為濕熱滯腸內，氣血瘀結腸內，聚而成癰[4]。治療應以清熱解毒、理氣散瘀、利濕消腫為主，方中金銀花、連翹、白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒、利濕消腫，赤芍、白芍、炮穿山甲、沒藥、牡丹皮、桃仁、川楝子、厚樸消癰散結，去瘀止痛，薏苡仁托毒排膿，諸藥合用清熱解毒、利濕消腫和營去瘀消癰散結，舒郁安痛之功?，F代醫(yī)學研究表明，方中活血化瘀可使病變局部血液循環(huán)得到改善，氣血運行通順而使諸癥緩解[3]。其結果表明，經腹腔鏡與中醫(yī)結合治療闌尾周圍膿腫是安全和可行的，而且與傳統手術相比，具有以下優(yōu)勢：（1）可明顯縮短闌尾周圍膿腫的病程。由于腹腔鏡視野寬廣的特性，可以徹底沖洗，吸盡膿液，最大限度地清除了感染灶，減少了殘余膿腫的發(fā)生。因此，可作一期闌尾切除，術后感染輕，恢復快。而開腹手術受到視野的限制，很難徹底清除擴散到腹腔各個腔隙中的膿液。（2）可明顯減少切口感染及切口裂開的發(fā)生。由于切除的闌尾從左下腹操作孔套管中取出，避免了切口的污染，可明顯降低術后切口感染的發(fā)生率。（3）由于腹腔鏡手術減少了對腸管的牽拉翻轉，避免了紗布、棉墊對腸壁的反復摩擦，也有助于降低術后腸粘連的發(fā)生。（4）更利于探查和同時處理腹腔和盆腔的其他病變[5-6]。（5）損傷小、恢復快、疤痕小[7]。 （6）住院時間短，術后并發(fā)癥少，總體治療費用并不高于開腹手術。筆者認為隨著腹腔鏡手術設備在各地的普及和腹腔鏡手術技能的日益熟練，腹腔鏡與中醫(yī)結合治療闌尾周圍膿腫將為廣大患者所接受。

[1]何健永.外科疾病診斷標準[M].北京：科學出版社，2001：72.

[2]王存川.經腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫10例分析 [J].濟南大學學報：醫(yī)學版，2001，24（4）：125-126.

[3]張忠國.活血化瘀法在創(chuàng)傷治療中的應用[J].青海醫(yī)藥雜志，2007，37（11）：62-63.

[4]蔡增進.中西醫(yī)結合治療闌尾周圍膿腫38例[J].中國中醫(yī)急癥，2007，16（5）：616.

[5]胡培墉，呂坤，張紅心，等.腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫 43例[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2001，17（6）：472.

[6]吳士強，桂云.闌尾炎腹腔鏡手術與剖腹手術的比較觀察[J].濱州醫(yī)學院學報，2005，28（ 1）：80.

[7]鄧和軍，李慶東，冉學新，等.腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用價值[J].腹腔鏡外科雜志，2004，9 （4）：241-243.