冠狀動脈變異的雙源CT結(jié)果分析

張國棟，孫 鋼

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250031)

冠狀動脈變異(CAA)的發(fā)生率為0．3% ～1．3%，其中大部分可無臨床癥狀，但是一部分患者可引起心肌缺血、甚至突然死亡，特別是在年輕的患者。傳統(tǒng)的冠狀動脈造影曾被作為診斷CAA的金標(biāo)準(zhǔn)，但其侵襲性和并發(fā)癥限制了其應(yīng)用;16層及64層螺旋CT等單源CT由于時間分辨率的限制，僅能在心率小于65次/min的低心率患者中應(yīng)用;雙源CT(DSCT)由于其83 ms的高時間分辨率，能在任意心率下心臟成像。本文采用DSCT檢測了CAA患者，現(xiàn)將其結(jié)果分析如下。

臨床資料:回顧性分析2009年3月～2010年10月在我院行DSCT的4 000例患者的臨床資料，共發(fā)現(xiàn)CAA 44例，男24例、女16例，平均年齡48歲。心率48～101次/min、平均76次/min。其中25例患者是臨床檢查的偶然發(fā)現(xiàn)，另外19例為數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)。臨床需進(jìn)一步明確畸形冠脈與周圍組織和血管的關(guān)系。

方法:采用DSCT掃描機(jī)(Siemens Somatom Definition)。掃描參數(shù):探測器準(zhǔn)直2 mm×32 mm×0．6 mm，圖像采集使用飛焦點(diǎn)技術(shù)2 mm×64 mm×0．6 mm，球管旋轉(zhuǎn)時間0．33 s，螺距值根據(jù)心率快慢在0．2～0．5自動調(diào)節(jié)。患者均不控制心率，均于檢查前行碘過敏試驗，觀察10 min后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。嚴(yán)格訓(xùn)練呼吸。檢查時均經(jīng)右側(cè)肘前靜脈，應(yīng)用雙筒高壓注射器以4．5～5．5 ml/s流率注射非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/ml)70～90 ml，之后以相同流率注射50 ml生理鹽水，使用人工智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面定為主動脈、肺動脈(PA)分叉處，觸發(fā)閾值設(shè)置在100 Hu。重建層厚0．75 mm，重建間隔0．5 mm，采用軟組織算法(B26f)選用最佳重組時相進(jìn)行多平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影，以顯示冠狀動脈及其分支。

結(jié)果:患者DSCT檢查均順利完成，無并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究中CAA的發(fā)生率為1．1%(44/4 000)，包含6種冠狀動脈畸形，見圖1、2、3。右冠狀動脈(RCA)變異15例，其中RCA高位開口4例(圖①);RCA異常起源于主動脈左冠竇8例，異常的冠狀動脈近段走行于主動脈、PA之間，而左冠狀動脈(LCA)及分支是正常的(圖②);1例雙RCA，可見兩支RCA共同開口于右冠狀竇，沿右室間溝走形，其中一支發(fā)出銳緣支，兩血管最終延續(xù)為兩后室間支;后室間支發(fā)育異常2例，其中1例RCA后室間支異常起源于左心房，LCA前降支及回旋支發(fā)育正常，另1例患者的后室間支起自LCA前降支，為前降支遠(yuǎn)端繞過左心室尖部的延續(xù)。LCA主干(LM)及前降支變異共9例，其中LCA高位開口4例(圖③);LCA異常起源于主動脈右冠竇2例，延長的LM走行于主動脈、PA之間(圖④);1例異常起源于主動脈右冠竇的LCA橫跨于主動脈、PA之前，后于室間溝內(nèi)走形;另1例患者為雙前降支，較短的前降支起自左冠狀竇，在室間溝內(nèi)正常走形，較長的室間溝支起自主動脈右冠狀竇，走行于主肺動脈之間，然后在室間溝內(nèi)走形并發(fā)出分支。LCA回旋支變異共10例，其中起自主動脈右冠狀竇3例(圖⑤)，RCA近段6例，這些患者的回旋支近段均走行于主動脈與左心房之間;另1例回旋支異常起源于第二對角支。單支冠狀動脈變異2例，其中1例LCA、RCA共干起自左冠狀竇，LCA前降支及回旋支走形正常，RCA異常起源于前降支近段，并橫跨于肺動脈瓣前走形;另1例RCA實為左冠回旋支的延續(xù)，右冠竇未見有血管發(fā)出。LCA起自PA 1例，可見RCA起源正常，異常擴(kuò)張的LCA起自肺動脈干，LCA、RCA之間可見異常豐富的側(cè)支血管形成。冠狀動脈瘺共7例，按引流點(diǎn)的不同分為，入右心室的2例，左心室的2例，上腔靜脈1例，肺動脈2例(圖⑥)，涉及的冠狀動脈均不同程度迂曲擴(kuò)張。

討論:在本研究大樣本的病例中 CAA的發(fā)生率為1．1%，DSCT成像均能提供準(zhǔn)確的診斷圖像。RCA變異發(fā)生在15例患者(0．38%)。最常見的變異是走行于主動脈、PA之間的類型，研究表明這種變異在無明顯冠狀動脈粥樣硬化的患者與急性心肌缺血、心絞痛和突然死亡等事件的發(fā)生有密切關(guān)系。急性心肌缺血的發(fā)生可能與異常的“裂隙樣”冠狀動脈竇口、RCA的急性夾角或主動脈與PA之間的擠壓作用相關(guān)。RCA后降支的變異是比較少見的，按傳統(tǒng)的分類標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈一般異常起源于主動脈、PA或心室等，但是本研究中有1例后降支異常起源于左心房的患者，該類型之前未見報道過。

圖1RCA變異DSCT圖像

圖2LCA變異DSCT圖像

圖3 LCA回旋支及冠動脈瘺DSCT圖像

LM及前降支變異發(fā)生在9例患者(0．23%)。LCA共有4種變異類型，即肺動脈干前型、主動脈后型、右室流出道下室間隔壁內(nèi)型及主肺動脈之間型，其中主肺動脈之間型被認(rèn)為與急性心臟猝死有密切關(guān)系，可能與變異LCA的痙攣扭結(jié)、血管急性夾角或冠狀竇口的異常解剖相關(guān)。雙前降支變異被學(xué)者分為四種類型，然而本研究的這例卻有別于先前報道過的類型，較長的前降支不是走行于右室流出道之前，而是位于主動脈、PA之間走行。10例患者(0．25%)發(fā)生LCA回旋支變異。這種變異類型通常是無癥狀的，但是對于需要進(jìn)行瓣膜置換術(shù)或冠脈搭橋術(shù)的患者，術(shù)前需進(jìn)行明確診斷。LCA起自PA的病例是相當(dāng)少見的(0．03%)，LCA、RCA間有廣泛的側(cè)支，出現(xiàn)竊血現(xiàn)象而使血流由正常冠狀動脈流向動脈瘺，從而導(dǎo)致心肌梗死和充血性心力衰竭。冠狀動脈瘺變異發(fā)生在7例患者(0．18%)，較小的瘺口通常是無癥狀的，但是高流量的瘺口及過度擴(kuò)張的血管可引起心肌缺血或進(jìn)行性的心力衰竭。