趙永靜，沈 燕，馮羨菊，徐 岷，張傅山

鄭州大學第一附屬醫(yī)院檢驗科鄭州450052

金黃色葡萄球菌(簡稱金葡菌)是引起臨床感染最常見的革蘭陽性球菌，也是醫(yī)院感染的重要致病菌。由于細菌培養(yǎng)和藥敏試驗所需時間較長，臨床醫(yī)生如果等待檢驗結果出來再對患者實施治療可能延誤治療時機，這就需要醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀的不同而先采取經(jīng)驗性用藥［1］。由于金葡菌很容易獲得抗生素耐藥性，不同時間和不同地區(qū)甚至不同級別的醫(yī)院中金葡菌的耐藥性是不同的。為此，作者對河南省某省級醫(yī)院2009年分離到的不同來源標本中的金葡菌進行耐藥性檢測，分析其耐藥性的差異以及相關的耐藥機制。

1 材料與方法

1.1 標本來源 河南省某醫(yī)院2009年1月1日至12月31日送檢標本中的金葡菌，共364例，其中血液標本53例，痰液(包括咽拭子)136例，引流物(包括胸水、腹水、透析液、導管引流物和關節(jié)液)35例，腦脊液5例，尿液28例，分泌物(包括膿液)107例。

1.2 耐藥性檢測 采用常規(guī)生化試驗和血漿凝固酶試驗鑒定方法對細菌進行菌種鑒定。藥敏紙片購自Oxoid公司。質(zhì)控菌株為金葡菌ATCC25923。使用頭孢西丁紙片擴散法檢測耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)［2］。藥敏試驗解釋標準參照CLSI 2008抗菌藥物敏感性試驗標準。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0進行分析，不同來源金葡菌的耐藥率比較應用χ2檢驗、校正χ2檢驗或確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同來源標本中金葡菌對20種抗生素的耐藥率比較 6類標本中未檢出耐萬古霉素金葡菌，金葡菌對青霉素、利奈唑胺和替考拉寧的耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義，對其余16種抗生素的耐藥率比較差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 不同來源標本中MRSA檢出情況 見表2。從表2可以看出，MRSA檢出率為53.8%，其中痰液MRSA檢出率最高，其次是尿液，血液中檢出率最低。

2.3 MRSA與MSSA對不同抗生素的耐藥率 見表3。20種抗生素中，MRSA對紅霉素、阿奇霉素和利奈唑胺的耐藥率與MSSA比較差異無統(tǒng)計學意義，MRSA對復方新諾明的耐藥率低于MSSA，MRSA對其余15種抗生素的耐藥率高于MSSA。

表1 不同來源標本中金葡菌對抗生素的耐藥率比較 %

表2 不同來源標本中MRSA檢出情況

表3 MRSA與MSSA對不同抗生素的耐藥率

3 討論

金葡菌對各種抗生素的耐藥性都在不斷增強，日本和美國已經(jīng)先后發(fā)現(xiàn)了耐萬古霉素金葡菌。對萬古霉素敏感性降低的金葡菌也不斷被發(fā)現(xiàn)，此類金葡菌即使體外試驗對萬古霉素、替考拉寧等傳統(tǒng)糖肽類抗生素敏感，仍有可能出現(xiàn)臨床治療失敗的情形，利奈唑胺、替加環(huán)素等新一代藥物對此類金葡菌有良好的抗菌活性［3］。作者未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素金葡菌，利奈唑胺耐藥菌株所有標本中只有11例，替考拉寧耐藥菌株在所有標本中只有8例，結果顯示2種藥物在不同標本中的耐藥率差異無統(tǒng)計學意義。這幾種強效抗生素雖然敏感性很好，但是為了延緩金葡菌耐藥性的變遷，作者不主張優(yōu)先使用這些藥物，應該從其他類別的抗生素中選用。青霉素在各標本中的耐藥性都很高，總耐藥率達93.7%，作為首選藥物之一，青霉素已經(jīng)不能常規(guī)應用于金葡菌感染的治療。

除紅霉素、阿奇霉素、利奈唑胺和復方新諾明外，MRSA對其余15種抗生素的耐藥率高于MSSA。MRSA是由于葡萄球菌屬macA基因編碼產(chǎn)生PBP2a蛋白［4］，導致 β-內(nèi)酰胺類藥物結合靶位的改變而表現(xiàn)耐藥。研究［5］已證明，MRSA除了攜帶macA基因造成對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥外，同時還會攜帶其他耐藥基因，因而MRSA的典型特征表現(xiàn)為多重耐藥性。

血液中的金葡菌對抗生素的耐藥率相對最低，這與有關報道［6］一致。血液中的金葡菌對大環(huán)內(nèi)酯類、利福平和四環(huán)素的耐藥率相對較高，盡量不選用，而對左氧氟沙星的耐藥率最低，可作為經(jīng)驗性用藥。

痰液中的金葡萄對抗生素的耐藥率最高，與文獻［7-8］報道一致。痰液中MRSA的檢出率也最高，根據(jù)該研究結果對于呼吸系統(tǒng)感染尤其是出現(xiàn)黃色膿性痰的患者，首選藥物青霉素、頭孢西丁和苯唑西林均已不適合作為經(jīng)驗性用藥，應在藥敏結果未報告之前，選用磺胺類藥物控制感染。

尿液中各種抗生素的耐藥性僅次于痰液。除了萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺外，利福平的耐藥率相對最低，但是由于利福平不能單獨用于治療［9］。故可以選用左氧氟沙星作為經(jīng)驗性用藥［10］。

分泌物(含膿液)是最易發(fā)現(xiàn)金葡菌的標本，但是其耐藥率卻不是最高的，與文獻［8］報道類似。分泌物中頭孢西丁和苯唑西林的耐藥率稍低，MRSA的檢出率為33.6%，除青霉素外其他青霉素類、β-內(nèi)酰胺類和頭孢類等常規(guī)藥物都可以作為經(jīng)驗性用藥［11］。

引流液中抗生素的耐藥率與分泌物相近，因為引流物中包含胸水、腹水、透析液等，和分泌物類似，多屬于人體產(chǎn)生的異常物質(zhì)，能夠被及時發(fā)現(xiàn)和送檢，使細菌能被有效的抗生素治療［12］，從而降低耐藥性。

腦脊液標本耐藥率和其他類標本相比差異稍大，該研究中腦脊液標本只有5例，可能會造成誤差，初步發(fā)現(xiàn)分離出的金葡菌對青霉素、紅霉素、頭孢西丁、四環(huán)素和環(huán)丙沙星的耐藥率相對較高［13］。

總之，該研究結果顯示不同臨床標本中金葡菌對同一種抗生素的敏感性不同，提示不同感染部位可能是誘發(fā)金葡菌耐藥性差異的原因之一，這有待于進一步研究。

［1］張寒鈺，謝苗榮.不同部位感染的抗生素應用［J］.中國臨床醫(yī)生，2005，33(1):16

［2］李新芳，劉萊，馬維華，等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢測方法的比較［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36(7):788

［3］Hsu LY，Koh YL，Chlebicka NL，et al.Establishment of ST30 as the predominant clonal type among community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates in Singapore［J］.Clin Microbiol，2006，44(3):1090

［4］Weigel LM，Donlan RM，Shin DH，et al.High-level vancomycin-resistant Staphylococcus aureus isolates associated with a polymicrobial biofilm［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51(1):231

［5］Jongert E，de Craeye S，Dewit J，et al.GRA7 provides protective immunity in cocktail DNA vaccines against Toxoplasma gondii［J］.Parasite Immunol，2007，29(9):445

［6］Bratu S，Landman D，Gupta J，et al.A population-based study examining the emergence of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus USA300 in New York City［J］.Ann Clin Microbiol Antimicrob，2006，5:29

［7］張銀旺.683株臨床標本中金黃色葡萄球菌耐藥性分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2008，25(12):851

［8］陳堅，王彩虹，王金果，等.不同來源的金黃色葡萄球菌耐藥率比較分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19(5):571

［9］Chang S，Sievert DM，Hageman JC，et al.Infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus containing the vanA resistance gene［J］.N Engl J Med，2003，348(14):1342

［10］Nakaminmi H，Noguchi N，Nishijima S，et al.Transduction of the plasmid encoding antiseptic resistance gene qacB in Staphylococcus aureus［J］.Biol Pharm Bull，2007，30(8):1412

［11］徐敏，張建華，吳良霞，等.金黃色葡萄球菌207株藥敏分析［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23(10):760

［12］李爭鳴，陽大慶，桂芳，等.128株金黃色葡萄球菌耐藥性分析［J］.中國感染控制雜志，2007，6(6):409

［13］馮羨菊，羅予.紅霉素耐藥葡萄球菌的克林霉素耐藥表型和基因型檢測［J］.鄭州大學學報:醫(yī)學版，2008，43(3):591