王世琳，吳鳳剛

(天津市第一中心醫(yī)院東院，天津 300011)

偏頭痛(migraine，MGR)是一種常見的慢性神經(jīng)血管疾患，患病率為5%～10%，其特征是發(fā)作性的、多為偏側(cè)的、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4～72 h，多伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或活動時可加重頭痛，安靜環(huán)境中休息則可緩解[1]。本院應(yīng)用艾司西酞普蘭聯(lián)合氟桂利嗪治療偏頭痛，與單用氟桂利嗪進(jìn)行隨機(jī)對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2006年12月—2009年1月于本院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的偏頭痛患者80例，符合2004年國際頭痛協(xié)會(IHS)制定的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均接受詳細(xì)的神經(jīng)?？撇轶w及精神評估明確診斷，排除其他類型頭痛、高血壓、糖尿病及正在接受預(yù)防偏頭痛藥物治療者，以及神經(jīng)科疾病及精神病、焦慮自評量表(SAS)或抑郁自評量表(SDS)評分大于40分者、嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不良、孕婦、哺乳期女性和年齡<18歲或>65歲者。將80例患者隨機(jī)分為兩組：研究組40例，其中男性21例，女性19例，年齡21～53歲，平均(39±3.2)歲，病程在3個月～10年，平均(5.6±3.3)年；頭痛程度1級12例，2級17例，3級11例；發(fā)作頻率每月1～2次17例，每月≥3次23例。對照組40例，男性19例，女性21例，年齡25～56歲，平均(37±4.5)歲，病程4個月～12年，平均(6.7±3.1)年；頭痛程度1級13例，2級11例，3級16例；發(fā)作頻率每月1～2次15例，每月≥3次25例。兩組年齡、性別、病程、疼痛程度及發(fā)作頻率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法 研究組：草酸艾司西酞普蘭(來士普)10 mg/次，每晚1次；鹽酸氟桂利嗪(西比靈)10 mg/次，每晚1次。對照組：鹽酸氟桂利嗪10 mg/次，每晚1次。連續(xù)用藥8周。治療前及治療后第8周分別記錄患者頭痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間，同時觀察伴隨癥狀(惡心、嘔吐、畏光、畏聲)及檢測血小板聚集率的變化。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《偏頭痛診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)意見》[3]將頭痛程度分為四級，3級：重度頭痛，發(fā)作時需臥床休息；2級：中度頭痛，發(fā)作時影響工作；1級：輕度頭痛，發(fā)作時不影響工作；0級：無頭痛。

1.3.1計(jì)分方法 ①頭痛發(fā)作次數(shù)：以月計(jì)算，每月發(fā)作5次以上6分，3～4次4分，2 次以下2分； ②頭痛程度：發(fā)作時必須臥床為6分，發(fā)作時影響工作為4分，發(fā)作時不影響工作為2分； ③頭痛持續(xù)時間：持續(xù)2 d以上6分，持續(xù)12 h～2 d 4分，小于12 h 2分； ④伴隨癥狀：伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等三項(xiàng)或以上3分，二項(xiàng)2 分，一項(xiàng)1分； ⑤血小板聚集率檢查：聚集率升高40%以上3分，20%以上2分，升高超過正常但不足20%1分。

1.3.2療效評定 ①控制：療程結(jié)束無發(fā)作性偏頭痛癥狀，停藥1個月不發(fā)病； ②顯效：治療后積分減少50%； ③有效：治療后積分減少25%～50%；④無效：治療后積分減少20%以下。

對每月發(fā)作5次以上者，治療后發(fā)作頻率減少75%以上療效評定時減4分，減少50%～75%者減3分，減少50%以下20%以上者減2分。

本研究中依據(jù)原有醫(yī)學(xué)診斷基礎(chǔ)結(jié)合血小板聚集率的檢查客觀指標(biāo)，對療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用量化法[3]，將各患者治療效果分別評定為顯效、有效和無效，總有效為顯效和有效之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以Ρ<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 經(jīng)過8周治療，研究組與對照組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較見表1。兩組頭痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時間、血小板聚集率均較治療前改善，差異均有顯著性(Ρ<0.05)，其中研究組頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間改善明顯(Ρ<0.01)。研究組與對照組相比較，頭痛程度有所減輕，頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及部分伴隨癥狀改善，差異均有顯著性(Ρ<0.05)。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

2．2兩組臨床療效比較 研究組總有效率為82.5%；對照組為65.0%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組治療偏頭痛療效比較(n=80)

3 討論

偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作性頭痛，屬于原發(fā)性神經(jīng)血管性疾病之一，部分患者在發(fā)作前或發(fā)作時存在感覺、運(yùn)動及情緒的改變，其頭痛性質(zhì)部位多不固定、起病急、反復(fù)發(fā)作、疼痛劇烈，多數(shù)患者有陽性家族史。偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來神經(jīng)血管學(xué)說占偏頭痛研究的重主導(dǎo)地位，該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛發(fā)病是由三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)(由5-羥色胺受體調(diào)節(jié))和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性陣痛系統(tǒng)功能缺陷(與遺傳有關(guān))，加之過多內(nèi)、外刺激引起[4]。5-羥色胺(5-HT)是偏頭痛發(fā)病中的重要遞質(zhì)[5]。偏頭痛發(fā)作開始時， 5-HT從血小板中釋出，直接作用于顱內(nèi)小血管使之收縮，并附于血管壁上，使之敏感；當(dāng)血漿5-HT濃度下降時，其對大動脈張力性收縮作用消失，血管壁擴(kuò)張而出現(xiàn)頭痛[6]。此外偏頭痛發(fā)作還受到諸多心理和社會因素的影響，很多研究表明，偏頭痛患者通常存在不良的心理因素，其不良心理健康水平與職業(yè)滿意度、家庭滿意度、性別、文化程度、精神質(zhì)、內(nèi)外向有相關(guān)性[7]。

艾司西酞普蘭是外消旋西酞普蘭的左旋對映體, 其作用機(jī)制是通過抑制5-HT的再攝取，增進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT能神經(jīng)元功能[8]，臨床用于治療重癥抑郁癥和廣泛性焦慮(GAD)。動物實(shí)驗(yàn)表明，其對去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)再攝取作用甚微。對5-HT17受體或其他受體包括腎上腺素、DA1-5、H1、M1-5受體無作用或作用非常小，對Na+、K+、Cl-和Ca2+通道無作用。艾司西酞普蘭作為高選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)，通過增進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT能神經(jīng)元功能對偏頭痛起到治療作用。氟桂利嗪是鈣離子拮抗劑，能阻斷Ca2+內(nèi)流，抑制血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞的收縮，增加腦血流量，提高腦組織抗缺氧能力，起到保護(hù)腦細(xì)胞和防止反應(yīng)性顱內(nèi)外血管擴(kuò)張引起的頭痛發(fā)作。相關(guān)研究證明其治療偏頭痛效果確實(shí)[9]。

本研究表明，在應(yīng)用氟桂利嗪基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用高選擇性5-HT再攝取抑制劑艾司西酞普蘭，可以提高偏頭痛治療的有效率。這可能與艾司西酞普蘭增進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT能神經(jīng)元作用改善三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)功能，同時改善偏頭痛患者抑郁焦慮情緒，降低疼痛敏感性，增加耐受性有關(guān)，值得進(jìn)行相關(guān)深入研究及臨床推廣應(yīng)用。

1 偏頭痛診斷與防治專家共識組.偏頭痛診斷與防治專家共識.中華內(nèi)科雜志,2006，54(8)：694

2 Hesdache Classification Committee of the Inernational Headache Society.The Inernational Classification of Headache Disorders:2nd editon. Cephalgia,2004,24(S1)：9

3 孫增華，楊玉金.偏頭痛診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)意見.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1995,12(2) :110

4 杜艷芬,王紀(jì)佐.偏頭痛發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.中國臨床神經(jīng)科學(xué),2002，10(3)：314

5 郭俊唐，于生元.大鼠偏頭痛模型中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)c -fos表達(dá)及與5-羥色胺共存 .中華神經(jīng)科雜志,2004,37(6):504

6 Diener H C,Limmroth V. Acute management of migraine triptans and beyond.Curr Opin Neurol,1999,12 :261

7 黃煥新,魏建華.偏頭痛患者的心理健康水平及其影響因素.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2001,18(5):297

8 王來海,賈艷,黃素培.艾司西酞普蘭.中國新藥雜志,2005,14(6):790

9 呂英琦,李玉芳.氟桂利嗪治療偏頭痛44例.中國藥業(yè),2009,28(5):53