敖 興，黃鳳蓮，程建保

左旋布比卡因是長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥布比卡因的左旋異構(gòu)體，而布比卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性主要來(lái)源于右旋體。左旋布比卡因的麻醉效能與布比卡因相仿，但其神經(jīng)和心臟毒性均明顯降低，使用更安全[1]，已較多用于低位硬膜外麻醉和外周神經(jīng)阻滯，但用于高位硬膜外麻醉的報(bào)道較少。筆者采用0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉并與布比卡因、羅哌卡因相比較，評(píng)價(jià)其在高位硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行乳房整形手術(shù)女性患者78例，年齡23～45歲，體重50～71 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)1～2級(jí)，無(wú)硬膜外穿刺禁忌。將其隨機(jī)分為A組、B組、C組，每組29例。3組患者身高、體重、年齡、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法

入室后開(kāi)放靜脈通道，行T4－5硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3～5 cm。心電監(jiān)護(hù)，首先注入1%利多卡因5 mL作為試驗(yàn)劑量，無(wú)不良反應(yīng)后，A組給予0.5%鹽酸左旋布比卡因注射液(批號(hào)為H38145256，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司)，B組給予0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(批號(hào)為H30028721，阿斯利康制藥有限公司)，C組給予0.5%鹽酸布比卡因注射液(批號(hào)為H32011246，山東華魯制藥有限公司)，首劑量均為8～10 mL，分次硬膜外腔注入。麻醉平面滿意后開(kāi)始手術(shù)，若術(shù)中患者出現(xiàn)痛感，則靜脈給予舒芬太尼和咪達(dá)唑侖;若收縮壓低于12 kPa或收縮壓比基礎(chǔ)血壓降低20%以上，則靜脈注射麻黃堿;若心率低于55次/min，則靜脈注射阿托品。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。感覺(jué)阻滯以針刺法測(cè)定痛覺(jué)消失平面，記錄麻醉起效時(shí)間(指給藥后患者出現(xiàn)麻木感覺(jué)的時(shí)間)、達(dá)到手術(shù)要求阻滯平面時(shí)間(胸1至胸8)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯則監(jiān)測(cè)術(shù)前(T1)、給予首劑量10 min(T2)、術(shù)畢1 h(T3)、術(shù)畢2 h(T4)的前臂肌力。監(jiān)測(cè)術(shù)中不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別采用方差分析、配對(duì) t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

3組患者術(shù)中疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法評(píng)分大于0的例數(shù)及鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)無(wú)明顯差異。感覺(jué)阻滯情況見(jiàn)表1，可見(jiàn)A組指標(biāo)與B組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05);與C組比較，A組、B組鎮(zhèn)痛起效快、達(dá)到手術(shù)要求時(shí)間短、作用時(shí)間長(zhǎng)(P＜0.05)。運(yùn)動(dòng)阻滯情況見(jiàn)表2，可見(jiàn)B組運(yùn)動(dòng)阻滯較弱，前臂肌力明顯恢復(fù)較快(P＜0.05)，而A組與B組運(yùn)動(dòng)阻滯無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。3組不良反應(yīng)比較見(jiàn)表3，可見(jiàn)C組呼吸困難發(fā)生率顯著高于A組和B組(P ＜0.05)。

表1 3組患者感覺(jué)阻滯情況(X±s)

表2 3組患者前臂肌力變化情況(X ± s，kg)

表3 3組常見(jiàn)不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

酰胺類(lèi)局部麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)和毒性存在異構(gòu)體選擇性，布比卡因是左旋異構(gòu)體和右旋異構(gòu)體混合而成的消旋體，其中樞和心臟毒性主要來(lái)源于右旋異構(gòu)體，而左旋異構(gòu)體在體內(nèi)分布廣，對(duì)機(jī)體毒性小。羅哌卡因是純的左旋異構(gòu)體，已廣泛用于椎管內(nèi)阻滯和神經(jīng)阻滯。左旋布比卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥，與布比卡因相比，對(duì)心臟和神經(jīng)的毒性較低[2]。布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的心臟毒性比率為 2.1∶1.2∶1[3]。對(duì)健康志愿者的靜脈注射結(jié)果表明，左旋布比卡因的毒性小于布比卡因[4]。本研究中，將以上3種藥物進(jìn)行硬膜外腔注入，并未發(fā)現(xiàn)3組患者的不良反應(yīng)有顯著性差異，可能是因?yàn)?種藥物主要分布于硬膜外腔，血藥濃度低，沒(méi)有體現(xiàn)其心臟毒性。

本研究結(jié)果顯示，0.5%羅哌卡因和左旋布比卡因的鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比0.5%布比卡因長(zhǎng)。這與Kopacz等[5]報(bào)道的結(jié)果一致。高位胸段硬膜外麻醉的管理風(fēng)險(xiǎn)在于患者手術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，因此對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯越弱的藥物，越適宜高位硬膜外麻醉。本研究中，通過(guò)對(duì)患者前臂肌力的觀察，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因的肌肉松弛作用最弱。也有學(xué)者從術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中得出了同樣結(jié)論[6]。由于羅哌卡因?qū)唛g肌、膈肌等呼吸肌阻滯較弱，現(xiàn)已成為高位硬外麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物。本研究中，3組患者的心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)都較少，心電圖也未能監(jiān)測(cè)到異常，表明3種藥物都在安全的血藥濃度范圍內(nèi)，已達(dá)到麻醉的要求。

綜上所述，左旋布比卡因的臨床效能與羅哌卡因、布比卡因類(lèi)似，但安全性更優(yōu)于布比卡因，因此0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉安全、有效。

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[6]李榮勝，佘守章.0.2%左旋布比卡因與羅哌卡因持續(xù)硬膜外泵注鎮(zhèn)痛效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(1):73－75.