段 凱，林麗紅，蘇燕玲，韓麗萍，袁國會

多層螺旋CT肺動脈成像（multi－slice spiral computed tomography pulmonary angiograbhy，MSCTPA）已成為疑似肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者的首選檢查方法，圖像清晰，診斷一致性高，可以對小動脈內(nèi)的栓子做出準確的診斷［1］。在臨床工作當中，段及段以上肺動脈栓塞很少發(fā)生漏誤診，但亞段及亞段以下肺動脈栓塞漏誤診的情況卻時有發(fā)生。本文總結亞段及亞段以下肺動脈栓塞漏誤診的常見原因，并尋求合理的解決方案，以期提高肺動脈遠端分支栓塞診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷中存在漏誤診者56例，男32例，女24例，年齡24歲～84歲（55.4歲±13.6歲）。

1.2 檢查方法 掃描設備為PHILIPS Brilliance 64層CT機，所有患者仰臥位，頭先進，球管電壓120kV，球管電流180mA，機架轉速0.4s/360°，螺距系數(shù)1.102，以5mL/s的速度注射非離子型含碘對比劑碘海醇（350mg/mL）30mL～35mL，在對比劑注射完畢后以相同流速繼續(xù)追加注射30mL生理鹽水，監(jiān)測右心房層面，見到對比劑流入即手動觸發(fā)掃描，延遲時間3.6s～4.1s，掃描范圍為肺底至肺尖，掃描時間為2.7s～3.2s。

1.3 圖像分析 通過0.625mm橫斷面影像（transverse images，TI），1.5mm 多 平 面 重 組 （multi－planar reformation，MPR）、3mm～5mm最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、3mm～5mm MIP＋1.5mm MPR及診斷報告中所用圖像［重組方法不一：0.625mm～5mmTI，1mm～10mmMPR，2mm～20mmMIP，容積重現(xiàn)（volume rendering，VR）等。用于診斷時，有應用一種后處理方法，也有應用兩種或兩種以上后處理方法］五種方法觀察，計算五種方法顯示的栓子數(shù)目，以0.625mmTI觀察到的栓子數(shù)目為標準，分別計算診斷報告中亞段及亞段以下肺動脈栓子數(shù)目、漏誤診的栓子數(shù)目及漏誤診率及其他三種方法對亞段及亞段以下肺動脈分支栓子的顯示情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗。

2 結 果

624例檢查者中存在亞段及亞段以下肺動脈栓塞漏誤診者56例，漏誤診率9.0%。56例漏誤診病例中，0.625mmTI顯示亞段肺動脈栓子452個，亞段以下肺動脈栓子66個，以0.625 mmTI顯示的栓子數(shù)目為標準，診斷報告中診斷337個（其中漏診137個，誤診22個）和31個（其中漏診42個，誤診7個），亞段肺動脈栓子漏診率為30.3%（137/452），誤診率為4.9%（22/452），亞段以下肺動脈分支栓子漏診率為63.6%（42/66），誤診率為10.6%（7/66），漏誤診原因多種多樣，由于圖像后處理不當所占比例最大。診斷報告中亞段及亞段以下肺動脈栓子漏誤診情況見表1。應用診斷報告中所使用的圖像后處理組合，去除各種原因所造成的漏誤診，所發(fā)現(xiàn)的肺動脈栓子和其他四種不同方法顯示的肺動脈栓子情況見表2。

表1 診斷報告中不同原因致肺動脈栓子漏誤診情況 個（%）

表2 五種不同方法顯示肺動脈栓子數(shù)目 個（%）

3 討 論

亞段以下肺動脈分支栓子的漏誤診率更高，說明越小的分支越不容易做出正確的診斷。在常見的亞段及亞段以下肺動脈漏誤診原因中，重組層厚過厚所造成的漏診所占比例最大（40.9%和40.5%），經(jīng)驗不足造成的誤診所占比例最大（45.4%和57.1%），且無論在亞段還是亞段以下肺動脈，無論是漏診還是誤診，由圖像質(zhì)量不佳所造成的比例均較高，所以優(yōu)良的圖像質(zhì)量是正確診斷的前提。對比劑濃度和流速是影響肺動脈強化峰值的主要因素，較快的流速和較高的濃度能提高肺動脈的峰值，有利于細小動脈的顯示。本組中均采用較高的流速（5mL/s）及較高濃度（350mg/mL）的對比劑，動脈強化峰值平臺期的維持取決于對比劑總量，總量為（掃描時間＋延遲時間）×流速。自下向上掃描除可最大限度地減少呼吸運動造成的偽影外，還可有效地縮短動床時間。肺動脈循環(huán)較快，僅為2s～3s，為了于肺動脈峰值期采集數(shù)據(jù)且減少肺靜脈的影響，采用監(jiān)測右心房手動觸發(fā)方式，右心房內(nèi)見到對比劑流入即觸發(fā)掃描，這樣動床時間與對比劑到達肺動脈峰值的延遲時間基本一致。應用此方法時要重點了解心功能，嚴重心功能不全者要慎用或不用此監(jiān)測方式［2］。由于靈活性較強，經(jīng)驗欠豐富者會使部分病例圖像質(zhì)量不佳，主要是延遲時間沒有把握好，觸發(fā)較晚致肺靜脈峰值較高或觸發(fā)較早致肺動脈遠端分支顯示欠佳。

層厚越薄越有利于肺動脈遠端分支栓塞的診斷［3］，但層厚越薄就產(chǎn)生越多數(shù)量的圖像，越容易造成視覺的疲勞。本組診斷報告中就有4個亞段及2個亞段以下肺動脈栓子在這種情況下造成漏診。并且實際工作中也存在著PASS系統(tǒng)空間占據(jù)及圖像傳輸時間延長的問題。但層厚過厚（如TI＞2.5mm，MPR＞3 mm，MIP＞10mm）會遺漏小的栓子或栓子被覆蓋，所以選擇合適的重組層厚和顯示方法就顯得很重要。1.5mm MPR對亞段肺動脈內(nèi)栓子顯示較好，但由于亞段以下肺動脈分支過于細小，本身對比差，故顯示欠佳，此時應用（3～5）mm MIP能夠更好地顯示。但是，（3～5）mm MIP雖然能較好地顯示亞段以下肺動脈分支的栓子，但存在部分覆蓋的問題，亞段肺動脈內(nèi)過小的栓子顯示欠佳。所以單一的圖像后處理方式不能夠良好顯示肺動脈不同級別分支內(nèi)的栓子。（3～5）mm MIP＋1.5mm MPR圖像相結合，能夠顯示出絕大部分栓子。本組應用此種方法診斷出了99%以上的肺動脈遠端分支內(nèi)的栓子：亞段99.6%（450/452），亞段以下98.5%（65/66），合計99.4%（515/518），且又有效地減少了需要觀察和傳輸?shù)膱D像數(shù)量［4］。與0.625 mmTI相比，可減少約一半的圖像數(shù)量，不失為臨床工作中較為合理的圖像后處理組合方式。

在誤診病例中，診斷經(jīng)驗不足所占比例最大，其中最主要的是有部分病例延遲觸發(fā)略早，部分肺動脈遠端分支灌注不足，把管腔內(nèi)對比劑充盈不均勻當成充盈缺損而診斷為肺動脈栓塞。此種情況下的鑒別方法是，管腔內(nèi)對比劑充盈不足造成的低密度影往往與周圍對比劑的密度差不是很大，而栓子與對比劑的密度差卻很大，此種情況下較薄層厚的 MIP顯示最好，注意這方面經(jīng)驗的積累可有效地減少誤診。此外，圖像組合不合理也是造成誤診的主要因素。

優(yōu)良的肺動脈期影像、適當?shù)闹亟M層厚、多種后處理技術的合理應用及不斷積累診斷經(jīng)驗，能更有效地減少肺動脈遠端分支栓塞的漏誤診，對肺動脈栓塞更快更準確地作出診斷。

［1］ 王穎，趙虹，韓銘鈞.多層螺旋CT檢測冠狀動脈非鈣化斑塊的臨床意義［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2008，6（5）：525－527.

［2］ 劉建新，劉劍，王霄英，等.對比劑智能跟蹤與預試驗肺動脈 MSCT成像的對比研究［J］.放射學實踐，2008，23（12）：1380－1382.

［3］ 王建國，周新衛(wèi)，馬欽華，等.不同層厚的CT肺血管成像對肺栓塞的診斷價值［J］.實用放射學雜志，2010，26（10）：1432－1434.

［4］ 周運鋒，史河水，吳愛蘭，等.選擇 MSCT肺動脈血管成像觸發(fā)點位置及后處理技術［J］.中國醫(yī)學影像技術，2010，26（8）：1561－1564.