難治性抑郁癥患者心理社會(huì)因素分析

萬 好 吳愛勤

抑郁癥發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。但不少研究顯示，抑郁癥的治療效果不理想，有19%～34%患者第一次抗抑郁治療完全無效，12%～15%僅部分有效［1］，約30%用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)無效［2］。國內(nèi)外學(xué)者將療效欠佳的抑郁癥稱之為難治性抑郁癥(treatment resistant depression，TRD)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)［3］，在難治性抑郁癥發(fā)作前常存在應(yīng)激性生活事件，在首次發(fā)作前出現(xiàn)應(yīng)激事件的幾率更高。生活事件應(yīng)激是許多難治性抑郁癥患者癥狀反復(fù)并持續(xù)存在的重要原因［4］。為此，本文對(duì)常見的心理因素對(duì)難治性抑郁癥的影響進(jìn)行了分析，報(bào)道如下:

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 難治性抑郁癥組(treatment resistant depression，TRD組):隨機(jī)選擇2007年5月～2008年6月青島市精神衛(wèi)生中心住院和門診的抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合CCMD－3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)單相抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)次發(fā)作經(jīng)過至少兩種不同機(jī)制的抗抑郁藥足量足療程治療而療效不佳者(HAMD 減分率＜50%)。(足量應(yīng)達(dá)最小有效劑量的3 倍或以上、或達(dá)最大有效劑量的2/3，足療程應(yīng)是達(dá)閾劑量后充分治療4周);②17項(xiàng)版本HAMD 總分≥17分;③年齡18～58歲，性別不限;④受試者或其監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①無嚴(yán)重軀體疾病等;②無內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無急、慢性感染;③至少半年內(nèi)未用過免疫抑制劑及免疫增強(qiáng)劑，未應(yīng)用電抽搐治療;④至少2 周內(nèi)未服用抗精神病藥物及抗抑郁藥物、情感穩(wěn)定劑;⑤無其他精神疾病和精神發(fā)育遲滯;⑥無酒精和藥物濫用史;⑦懷孕、哺乳婦女及月經(jīng)期者除外;⑧血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、腦電圖及體格檢查結(jié)果無明顯異常;⑨無嚴(yán)重自殺或自傷傾向者。30例入組患者男性9例，女性21例;平均年齡(42.18±13.16)歲，平均病程(3.62±2.64)年。對(duì)照組:非難治性抑郁癥組(treatment non－resistant depression，TNRD組):2007年5月～2008年6月青島市精神衛(wèi)生中心住院和門診的首發(fā)抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):符合CCMD－3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第三版)單相抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，非難治性抑郁其他入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)同TRD組。30例入組患者男性7例，女性23例;平均年齡(38.37±10.47)歲，平均病程(2.08±2.31)年。正常對(duì)照組:從本院職工及患者家屬中隨機(jī)選取身體健康者30例，根據(jù)同性別、同民族，年齡相差±3歲，做1:1 配比對(duì)照。

1.2 方法 采用一般情況問卷、艾森克個(gè)性問卷(EPQ)、生活事件量表(LES)、社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)定。采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析、多元逐步回歸分析方法，應(yīng)用SPSS10.0軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 TRD組與TNRD組一般資料的可比性檢測結(jié)果顯示，兩組在性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、起病年齡、精神疾病家族史、居住環(huán)境、婚姻等方面經(jīng)χ2檢驗(yàn)和t 檢驗(yàn)差異均無顯著性(P＞0.05)，與正常對(duì)照組也無顯著性差異(P＞0.05)。TRD組病程顯著長于TNRD組(P＜0.05)，藥物平均日量高于TNRD組(P＜0.01)。

2.2 TRD組與TNRD組、正常組EPQ 因子分比較(見表1)。

表1 TRD組與TNRD組、正常組EPQ 因子分比較()

表1 TRD組與TNRD組、正常組EPQ 因子分比較()

注:TRD組與TNRD組、正常組比較，1)P＜0.01;TNRD組與正常組比較，2)P＜0.05。

由表1 顯示，TRD組內(nèi)外向因子分顯著低于TNRD組和正常對(duì)照組，神經(jīng)質(zhì)因子分顯著高于TNRD組和正常對(duì)照組(P＜0.01);TNRD組內(nèi)外向因子分顯著低于正常對(duì)照組，神經(jīng)質(zhì)因子分顯著高于正常對(duì)照組(P＜0.05)。相關(guān)分析表明，HAMD總分與EPQ 精神質(zhì)因子分(r=0.401，P＜0.05)、神經(jīng)質(zhì)因子分(r=0.435，P＜0.05)均呈顯著正相關(guān)，HAMA 總分與EPQ 神經(jīng)質(zhì)因子分呈顯著正相關(guān)(r=0.572，P＜0.01)，與EPQ 內(nèi)外向因子分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=－0.635，P＜0.01)。

2.3 TRD組與TNRD組LES 評(píng)分比較(見表2)。

表2 TRD組與TNRD組LES 評(píng)分比較()

表2 TRD組與TNRD組LES 評(píng)分比較()

注:TRD組與TNRD組、正常組比較，1)P＜0.05;2)P＜0.01，TNRD組與正常組比較，3)P＜0.05。

由表2 顯示，TRD組負(fù)性事件總分、社交及其他問題分量表分顯著高于TNRD組和正常對(duì)照組(P＜0.01 或P＜0.05)，TNRD組負(fù)性事件總分顯著高于正常對(duì)照組(P＜0.05)。相關(guān)分析表明，HAMD 總分、HAMA 總分均與負(fù)性事件總分呈顯著正相關(guān)(r=0.428，P＜0.05;r=0.221，P＜0.05)。

2.4 TRD組與TNRD組SSRS 評(píng)分比較(見表3)。

表3 TRD組與TNRD組SSRS 評(píng)分比較()

表3 TRD組與TNRD組SSRS 評(píng)分比較()

注:TRD組與TNRD組、正常組比較，1)P＜0.01;TNRD組與正常組比較，2)P＜0.01。

由表3 顯示，TRD組社會(huì)支持總分、客觀支持分顯著低于TNRD組和正常對(duì)照組(P 均＜0.01)，TNRD組社會(huì)支持總分、客觀支持分顯著低于正常對(duì)照組(P 均＜0.01)。相關(guān)分析表明，HAMD 總分與社會(huì)支持總分(r=－0.545，P＜0.01)、主觀支持分(r=－0.518，P＜0.01)、客觀支持分(r=－0.516，P＜0.01)、支持利用度(r=－0.498，P＜0.05)均呈顯著負(fù)相關(guān)，HAMA 總分與社會(huì)支持總分(r=－0.328，P＜0.05)、支持利用度(r=－0.653，P＜0.01)均呈顯著負(fù)相關(guān)。

2.5 TRD組與TNRD組HAMD、HAMA 評(píng)分比較(見表4)。

表4 TRD組與TNRD組HAMD、HAMA 評(píng)分比較()

表4 TRD組與TNRD組HAMD、HAMA 評(píng)分比較()

注:組間比較，1)P＜0.05;2)P＜0.01。

由表4 顯示，TRD組HAMD、HAMA 總分及焦慮/軀體化、認(rèn)識(shí)障礙、軀體性焦慮因子分均顯著高于TNRD組(P＜0.01)。

2.6 影響抑郁焦慮的多元回歸分析結(jié)果(見表5)。

表5 HAMD、HAMA 與相關(guān)因素多元逐步回歸分析

由表5 顯示，α=0.05 水平下，三個(gè)變量入選:LES 負(fù)性事件總分，SSRS 總分，EPQ 神經(jīng)質(zhì)因子，逐步回歸方程分別為:Y5=8.115 +2.438X18－0.976 X13，Y6=1.64 +0.375X11。

3 討 論

負(fù)性生活事件是影響心身健康的心理應(yīng)激因素之一，其通過認(rèn)知評(píng)價(jià)系統(tǒng)引起悲傷、抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性情感體驗(yàn)，導(dǎo)致一系列的生理、生化和免疫改變［5］。Joca 等［6］研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者所經(jīng)歷的生活事件平均強(qiáng)度明顯高于正常人，表明生活事件與抑郁癥發(fā)生可能存在直接關(guān)系。而社會(huì)支持具有緩沖應(yīng)激反應(yīng)的作用，影響個(gè)體的應(yīng)對(duì)策略，促進(jìn)個(gè)體適應(yīng)應(yīng)激環(huán)境。Wade 等［7］發(fā)現(xiàn)抑郁癥與較少的社會(huì)支持、較多的人際關(guān)系問題相關(guān)，顯著的人際交往困難是抑郁發(fā)作后慢性化的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，與非難治性抑郁癥和正常對(duì)照組相比，難治性抑郁癥體驗(yàn)的負(fù)性事件顯著增多，社交問題評(píng)分顯著增高，獲得的社會(huì)支持尤其是客觀支持顯著減少，提示難治性抑郁癥患者在經(jīng)歷較多的應(yīng)激生活事件后，由于社會(huì)支持少，不能適應(yīng)應(yīng)激環(huán)境，更易出現(xiàn)情緒障礙，多元回歸分析也顯示負(fù)性事件、低社會(huì)支持是難治性抑郁癥的危險(xiǎn)因素。

生活事件對(duì)抑郁癥患者的作用是以個(gè)性特征為中介，Akiskal 等［8］認(rèn)為不穩(wěn)定性人格易產(chǎn)生人際關(guān)系緊張，促發(fā)抑郁癥。Perris 等［9］研究發(fā)現(xiàn)EPQ的神經(jīng)質(zhì)因子對(duì)抑郁癥的影響明顯大于生活事件。研究中難治性抑郁癥患者的EPQ 內(nèi)外向因子分顯著低于非難治性抑郁癥和正常對(duì)照組，神經(jīng)質(zhì)因子分顯著高于非難治性抑郁癥和正常對(duì)照組，提示不穩(wěn)定人格使難治性抑郁癥患者在受到負(fù)性生活事件刺激時(shí)，更易產(chǎn)生負(fù)性體驗(yàn)，性格內(nèi)向影響其人際交往，使其利用社會(huì)支持差，適應(yīng)應(yīng)激環(huán)境不良，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)負(fù)性事件和低社會(huì)支持是難治性抑郁癥患者抑郁的危險(xiǎn)因素，EPQ 神經(jīng)質(zhì)因子是其焦慮的危險(xiǎn)因素，本文進(jìn)一步證實(shí)這一點(diǎn)。郭文斌等［10］認(rèn)為P、N分高的抑郁癥患者易共病焦慮，焦慮與抑郁共病使抑郁癥更嚴(yán)重，自殺率高，慢性化，對(duì)藥物反應(yīng)差。由于患者內(nèi)向、不穩(wěn)定的個(gè)性特征，社會(huì)交往能力差，接受外部資源的能力差，使其不容易獲得并充分利用社會(huì)支持來緩沖應(yīng)繳反應(yīng)，出現(xiàn)抑郁焦慮情緒;抑郁障礙又使患者興趣降低、社交能力下降，利用社會(huì)支持更加困難，最終使心理應(yīng)激、社會(huì)支持與情緒障礙互為因果，導(dǎo)致疾病慢性化、難以治療。

因此，對(duì)于難治性抑郁癥患者的治療不僅局限于生物學(xué)方面，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)關(guān)注其個(gè)性心理因素，提供良好的社會(huì)支持，加強(qiáng)心理治療，增強(qiáng)其對(duì)應(yīng)激事件的抵抗能力。

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9 Perris H.Life events and personality characteristics in depression［J］.Acta Psychiatry Scand，1984，69(3):350.

10 郭文斌，彭瑛，黃敏兒，等.抑郁癥患者焦慮癥狀、應(yīng)對(duì)方式與人格的相關(guān)研究［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2003，17(12):234～236.