耿海云 曹 力 陳朝英 陳大坤 涂 娟

環(huán)磷酰胺(CTX)應用于各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病。CTX可使男性睪丸及附睪重量下降，精子數量減少，精子活力下降及異常精子增多［1］，女性可見卵巢初級和次級卵泡數量減少［2］。

雷公藤多苷(GTW)為中藥雷公藤的主要活性成分，最初用于治療類風濕性關節(jié)炎，之后也用于原發(fā)性腎病綜合征(PNS)和過敏性紫癜腎炎(HSPN)的治療。GTW可能通過干擾圓形精子細胞向成熟精子轉化而導致精子數量和活力下降［3］;對女性性腺的影響相對較輕［4］，但也可引起卵巢顆粒細胞及卵母細胞凋亡，導致卵巢功能降低［5］。

Bogdanovic等［6］長期隨訪研究認為青春期早期使用CTX更易出現(xiàn)性腺損害。多項報道認為CTX累積劑量及療程與性腺的損害程度呈顯著相關性［7，8］。既往研究較多關注口服CTX對性腺的損害，而近年臨床多采用靜脈沖擊療法，關于兒童靜脈應用CTX及口服GTW對性腺遠期影響的臨床觀察尚不多。本研究回顧性收集首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(我院)曾口服GTW和(或)靜脈應用CTX的PNS及HSPN者的婚育史、男性精液檢測和女性月經史等資料，客觀評價口服GTW及靜脈應用CTX對性腺的遠期影響。

1 方法

1.1 隨訪對象采集標準 ①1986年1月至2005年3月在我院診斷為PNS(包括激素耐藥、激素依賴或頻復發(fā))或HSPN的住院患兒;②接受CTX和(或)GTW治療，包括口服GTW、靜脈應用CTX、口服GTW無效后換用CTX者;③至隨訪時停藥5年以上，且年滿18歲。

1.2 病史資料收集項目 ①一般情況:性別和開始用藥年齡;②用藥情況:CTX和(或)GTW劑量、累積劑量和療程。

1.3 隨訪方式和項目 由隨訪專門醫(yī)生負責，于2009年1月至2010年7月進行隨訪，對符合采集標準的對象進行電話或通信隨訪。隨訪項目包括:①隨訪時年齡和停藥時間;②婚育史和子女發(fā)育情況;③女性隨訪初潮時間、乳房發(fā)育情況和月經史;④未婚男性進行精液檢測。

1.4 精液檢測和分析 對符合采集標準的、愿意行精液檢查的男性由隨訪專門醫(yī)生陪同至北京醫(yī)院完成標本的采集及檢測。精液標本的采集時間為距上次排精后5 d左右，手淫法排精入干凈小瓶內，即刻送檢。精液檢測正常值定義為:精子數量≥20×109·L－1，異常精子 ＜20%，精子活動率≥50%，精子活動力:直線運動(a級)+曲線運動(b級)精子≥50%或a級精子≥25%［9］。

2 結果

2.1 一般情況 符合隨訪標準的男性81例，其中41例因無聯(lián)系方式、地址變更或收到掛號信后未回復失訪;40例取得聯(lián)系的男性中，19例未婚且拒絕行精液檢測(因路途遙遠或個人因素)被排除，隨訪到21例男性進入分析。符合隨訪標準的女性53例，27例未能取得聯(lián)系，隨訪到26例女性進入分析。

2.2 男性的隨訪結果 單獨應用GTW者12例，開始用藥年齡7～14歲(平均10歲)，累積劑量51～174 mg·kg－1(平均97 mg·kg－1)，總療程3～9個月(平均4個月)。隨訪時年齡20～26歲，隨訪時停藥9～17年。8/12例拒絕行精液檢測，其中6例已婚育，子女均體健(未發(fā)現(xiàn)畸形或發(fā)育異常);2例女方有懷孕史，無自然流產史。4/12例(例1～4)行精液檢測，均未婚，精子數量及活動率均正常，其中1例(例1)異常精子輕度升高，2例(例3和4)精子活動力略下降(表1)。

單獨應用CTX者6例，開始用藥年齡3～14歲(平均9歲)，累積劑量55 ～72 mg·kg－1(平均63 mg·kg－1)，應用4～5個療程(8～12 mg·kg－1·d－1，連續(xù)應用 2 d為 1 個療程，間隔2周重復應用)。隨訪時年齡20～25歲，隨訪時停藥6～17年。2/6例拒絕行精液檢測，女方均有懷孕史;余4例(例5～8)行精液檢測示精子數量及精子活動率均正常，其中1例(例8)異常精子輕度升高并精子活動力輕度下降(表1)。

先后應用 GTW 和 CTX者 3例(例9～11)，GTW 和CTX分別應用5～26個月和3～6個療程，兩藥應用間隔1 d至7個月。3例均行精液檢測，其中例9正常，例10和11異常，表現(xiàn)為精子數量減少、精子活動度下降、異常精子升高或精子活動力下降;例11于半年后進行復查，顯示精子數量接近正常，但精子活動率、異常精子和精子活動力均異常(表1)。

表1 應用GTW或(和)CTX的11例男性精液檢測結果Tab1 Results of semen analysis of 11 males

2.3 女性的隨訪結果 單獨應用GTW者19例，開始用藥年齡7～14歲(平均11歲)，累積劑量36～190 mg·kg－1(平均100 mg·kg－1)，總療程 3 ～6個月(平均 4個月)。隨訪時年齡19～29歲，隨訪時停藥5～20年。5/19例已育，子女均體健;1/19例累積劑量108 mg·kg－1，14歲初潮，已婚1年半，未生育;13/19例均未婚，月經和乳房發(fā)育正常。2/19例用藥時已初潮，隨訪均未出現(xiàn)閉經或月經紊亂。

單獨應用CTX者6例，開始用藥年齡12～15歲(平均13 歲)，累積劑量32 ～213 mg·kg－1(平均109 mg·kg－1)，應用3～12個療程。隨訪時年齡18～23歲，隨訪時停藥5～9年。6例均未婚，月經和乳房發(fā)育正常。1/6例用藥時已初潮，隨訪未出現(xiàn)閉經或月經紊亂。

先后應用GTW及CTX者1例，其中開始應用GTW和CTX的年齡分別為10和11歲，分別應用3個月和11個療程，累積劑量分別為87和160 mg·kg－1，隨訪時年齡19歲，隨訪時分別停藥8和7年，未婚，月經和乳房發(fā)育正常。

3 討論

既往研究報道GTW對生殖系統(tǒng)的影響，男性主要表現(xiàn)為精子活動力降低，精液量和精子數量減少，異常精子增加。馬鼎志等［10］觀察成年已婚男性服用GTW 2個月后，精子濃度和活動率為不育水平，停藥2個月后，精液各項指標均恢復正常。張維真等［11］觀察兒童口服GTW對性腺的遠期影響，發(fā)現(xiàn)累積劑量＞150 mg·kg－1的4例男性均有生精功能障礙。本研究12例單用GTW的男性中，8例均已生育或女方曾懷孕，4例行精液檢測的男性中1例異常精子輕度升高，2例精子活動力略下降，累積劑量＞170 mg·kg－1的2例(例1和2)精子數量和活動力均正常。本組資料1例(例9)間斷應用GTW累積劑量達700 mg·kg－1的男性精液檢測正常，表明GTW對性腺的影響可能存在個體差異。目前推薦劑量 1 ～1.5 mg·kg－1·d－1，連續(xù)應用3 個月，累積劑量 ＜150 mg·kg－1可能較安全［12］。

女性應用GTW可使血清卵泡刺激素和黃體生成素達正常人群絕經期水平，進而抑制雌激素的分泌［13］，臨床主要表現(xiàn)為可逆性的月經紊亂(包括月經失調和閉經)，在減量或停藥半年后多可恢復［14］。本研究中口服GTW的女性停藥5年以上者均未發(fā)現(xiàn)第二性征發(fā)育、月經周期及子代發(fā)育有明顯異常，與張維真等［11］的觀察結果相似。

有研究顯示，青春期使用CTX可能對性腺損害程度較重［6］，青春期前用藥對性腺損害較輕［15］。另有研究［16］發(fā)現(xiàn)，CTX靜脈沖擊治療較口服用藥對性腺的損害小。劉運廣等［17］對15 例靜脈連續(xù)沖擊 CTX(每次8 ～12 mg·kg－1，連續(xù)8～10次)的男性停藥后9～13年進行遠期隨訪(用藥年齡≥8歲，隨訪年齡≥17歲)，未發(fā)現(xiàn)明顯的性腺損害。本研究對6例單獨靜脈應用CTX沖擊治療的男性遠期隨訪顯示，2例女方有懷孕史，無自然流產，另4例精液檢測示精子數量及活動率均正常，1例異常精子輕度升高并精子活動力輕度下降，可能對生育功能影響較小，該6例CTX累積劑量(55～72 mg·kg－1)均低于目前推薦的用藥累積劑量( ＜150 mg·kg－1)［12］。

關于CTX對女性性腺影響的研究顯示，應用CTX后可使促性腺激素水平升高、雌激素水平降低并伴隨閉經［18］。Ioannidis等［19］對靜脈應用CTX的年輕婦女進行隊列研究，結果顯示年齡＜25歲患者出現(xiàn)閉經的概率為5%～10%，～31歲為30%，＞32歲為90%。本研究中應用CTX的7例女性隨訪時均未婚，月經周期及第二性征均正常，未發(fā)現(xiàn)閉經或月經紊亂現(xiàn)象，可能與用藥時年齡較小有關。

治療過程中先后應用GTW和CTX的男性共3例，其中精液檢測異常的2例中，1例(例11)出現(xiàn)精子活動度明顯下降，a級精子為0，精子數量明顯下降，以異常精子為主，活動力為0。1例(例9)精液正常者應用CTX的年齡為12歲，接近青春期，累積劑量為93 mg·kg－1，應用GTW的累積劑量遠高于另2例(例10和11);但從用藥間隔時間看，精液檢測正常的例9兩藥應用間隔為7個月，而精液檢測異常的2例兩藥應用間隔分別為1 d和1.5個月，考慮精液檢測異?？赡芘c兩藥應用間隔時間較短有關。既往報道［20］認為GTW對性腺的損害是可逆的，但短期內連續(xù)應用對性腺有損傷的其他藥物如CTX，則可能出現(xiàn)顯著的性腺損害。

有學者［5］對應用CTX的腎病綜合征患兒進行長期隨訪發(fā)現(xiàn)，最初精子數量＜20×109·L－1的13例患兒在7年后進行復查，有4例精子數量達正常水平。本研究對精子數量減少的例11于半年后復查精子數量亦有所增加，基本恢復正常水平，但精子活動率、異常精子和精子活動力的異常未有改善，仍需長期追蹤觀察。

本研究的不足之處和局限性:①本研究為回顧性分析，收集患兒年限較長，大部分患兒已無法取得聯(lián)系，失訪率高;②未對每例男性進行精液檢測，僅詢問婚育史無法全面、客觀地評估性腺功能;③女性僅隨訪了月經和乳房發(fā)育等情況，缺乏促卵泡激素和促黃體生成激素等客觀指標。

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