◆賴 偉 陳敏生* 王立義 張真誠 葉 忻 楊宏仁 高 穎

責(zé)任編輯:于勇

為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是我國新一輪醫(yī)療改革的總體目標(biāo)。2009年發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出:“要建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療服務(wù)下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診?！痹谖覈?，雙向轉(zhuǎn)診雖然已經(jīng)提出多年，不少地方也在積極探索雙向轉(zhuǎn)診的有效實(shí)現(xiàn)途徑，但目前尚未有操作性較強(qiáng)的轉(zhuǎn)診模式。普遍存在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級(jí)醫(yī)院功能定位不明確、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)級(jí)差不大、雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)不暢通等問題，致使雙向轉(zhuǎn)診沒有真正有效地運(yùn)作起來。

為了解上海市不同區(qū)域雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀和醫(yī)患雙方對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知差異，本研究選取上海市虹口區(qū)和松江區(qū)作為研究對(duì)象。虹口區(qū)是上海市的老城區(qū)，而松江區(qū)位于上海市郊。這兩個(gè)區(qū)域能在一定程度上代表上海市雙向轉(zhuǎn)診的一般情況，可為制定相關(guān)政策提供參考。

1 資料與方法

對(duì)上海市虹口區(qū)和松江區(qū)衛(wèi)生局所轄一級(jí)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)和二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了全面調(diào)查。上海市第一人民醫(yī)院在兩個(gè)區(qū)域內(nèi)分別有一所三級(jí)甲等醫(yī)院，也列入調(diào)查范圍。其中，虹口區(qū)有一級(jí)醫(yī)院9所，二級(jí)醫(yī)院3所;松江區(qū)有一級(jí)醫(yī)院14所，二級(jí)醫(yī)院6所。

通過醫(yī)院報(bào)表或HIS系統(tǒng)收集上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007年的醫(yī)療服務(wù)量和雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)，通過描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。醫(yī)患雙方對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知度采取單純隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行。對(duì)所調(diào)查醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和當(dāng)日住院或門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括雙向轉(zhuǎn)診的知曉度、知曉渠道和患者的轉(zhuǎn)診意愿等。

虹口區(qū)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者各發(fā)放問卷260份，其中醫(yī)務(wù)人員回收247份，回收率為95%;患者回收225份，回收率為87%。松江區(qū)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者各發(fā)放問卷400份，其中醫(yī)務(wù)人員回收392份，回收率為98%;患者回收問卷360份，回收率為90%。問卷收集完畢后將數(shù)據(jù)錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)一般情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)組間率的比較采用 SPSS13.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 雙向轉(zhuǎn)診情況

虹口區(qū)13家醫(yī)院2007年診療總數(shù)為605萬人次，共實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診1 657人次，其中向上轉(zhuǎn)診病人1 582人次，占轉(zhuǎn)診的95%，向下轉(zhuǎn)診僅75人次，占5%;松江區(qū)21家醫(yī)院2007年診療總數(shù)為330萬人次，共實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診2 548人次，其中向上轉(zhuǎn)診2 470人次，占97%，向下轉(zhuǎn)診78人次，占3%。在轉(zhuǎn)診病種中，可分為2大類:一類是需要做大型檢查，如 CT、MRI等，但小醫(yī)院無此設(shè)備而轉(zhuǎn)診;另一類是疑難疾病無法確診或確診但無條件治療或有合并癥的病例，常見的病種有心腦血管疾病、慢支肺氣腫、高血壓、腫瘤、大的創(chuàng)傷等。

2.2 醫(yī)務(wù)人員與患者情況

在調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，女性占多數(shù)(約六成);職稱分布，虹口區(qū)以中級(jí)職稱為主，占47.4%，松江區(qū)以初級(jí)職稱占多數(shù)，為46.6%。兩區(qū)初、中級(jí)職稱分別占77%和85%，是主要受訪對(duì)象。兩區(qū)間職稱分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=18.10，P ＜ 0.05)，見表 1。

在調(diào)查的患者中，虹口區(qū)以女性居多，占60%;文化水平以初中及以下為主;多數(shù)患者有醫(yī)保，且以上海戶籍為主。松江區(qū)以男性居多，占51%;文化結(jié)構(gòu)同樣以初中及以下為主;多數(shù)有醫(yī)保，但比虹口區(qū)少，上海戶籍占多數(shù)。文化程度(x2=23.98，P ＜0.05)及醫(yī)保狀況(x2=14.07，P ＜0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，戶籍狀況差異無統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義 (x2=0.004，P ＞0.05)，見表 2。

2.3 認(rèn)知度及其知曉渠道

虹口區(qū)醫(yī)務(wù)人員中表示對(duì)雙向轉(zhuǎn)診了解的人有235人，占95.1%，表示不了解的人有12人，占4.9%;患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診表示了解的有155人，占68.9%，而表示不了解的有70人，占31.1%。在松江區(qū)，醫(yī)務(wù)人員中表示對(duì)雙向轉(zhuǎn)診了解的有376人，占 95.9%，而表示不了解到僅有16人，占 4.1%;患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診表示了解的有253人，占70.3%，而表示不了解的有107人，占29.7%。兩個(gè)區(qū)域醫(yī)患雙方對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的知曉渠道見表3。虹口區(qū)醫(yī)務(wù)人員和患者之間了解渠道差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.35，P＞0.05);虹口區(qū)和松江區(qū)醫(yī)務(wù)人員之間渠道了解差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=25.79，P ＜0.05);兩區(qū)患者之間了解渠道差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.32，P ＞0.05)，而松江區(qū)醫(yī)患之間了解雙向轉(zhuǎn)診差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=73.55，P ＜0.05)。從結(jié)果看，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員和患者知曉雙向轉(zhuǎn)診的主要渠道是醫(yī)院培訓(xùn)或者經(jīng)醫(yī)務(wù)人員介紹，其次是電視和廣播，而通過報(bào)刊雜志和網(wǎng)絡(luò)知曉的比例較少。

表1 雙向轉(zhuǎn)診受訪醫(yī)務(wù)人員情況(人數(shù)/比例)

表2 雙向轉(zhuǎn)診受訪患者基本情況(人數(shù)/比例)

表3 雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)患雙方知曉渠道

表4 患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)同度

2.4 患者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)同度

對(duì)接受調(diào)查的患者進(jìn)一步詢問，如果病情需要是否同意實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，其中多數(shù)患者(超過八成)表示愿意。表示不愿意的患者其理由主要是擔(dān)心得不到連續(xù)性的服務(wù)、擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用過高和擔(dān)心離家太遠(yuǎn)不方便等。兩區(qū)患者態(tài)度差異無統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 (x2=2.40，P ＞0.05)，顯示兩區(qū)患者對(duì)待雙向轉(zhuǎn)診的態(tài)度無明顯差異，見表4。

3 討論

3.1 國外雙向轉(zhuǎn)診研究狀況

在國外，尤其是歐美等發(fā)達(dá)國家，都非常重視雙向轉(zhuǎn)診，強(qiáng)調(diào)居民首診在社區(qū)醫(yī)院，較嚴(yán)重的由全科醫(yī)生聯(lián)系送往醫(yī)療中心。自20世紀(jì)60年代起，英國和美國等較早開展全科醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的國家，都建立了社區(qū)與醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診。美國平均年轉(zhuǎn)診率為30.0% ～36.8% ，英國為13.9% ，荷蘭為 55.0%［1］。國外雙向轉(zhuǎn)診采用全科醫(yī)師首診制度，體系的起點(diǎn)和終點(diǎn)均在社區(qū)?；颊咴贕P(全科醫(yī)生)的指導(dǎo)下轉(zhuǎn)入較大型的綜合性醫(yī)院或者手術(shù)中心進(jìn)行住院治療，并在一定期限內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)。國外有嚴(yán)格的全科醫(yī)師準(zhǔn)入制度，制定了相應(yīng)的激勵(lì)政策，并對(duì)轉(zhuǎn)診行為建立了嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制［2］。西班牙初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過調(diào)整臨床組(ACG)，確定了每中心轉(zhuǎn)診率(RR)、主要原因及調(diào)整效率系數(shù)［3］，來指導(dǎo)和規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診。

3.2 現(xiàn)階段雙向轉(zhuǎn)診的主要問題及解決措施

從本次研究和國內(nèi)其它相關(guān)研究來看，“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”一直都是一個(gè)突出問題。從制度上看，主要是缺乏社區(qū)醫(yī)師首診制度和完善的雙向轉(zhuǎn)診指南，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間沒有統(tǒng)一的信息化指揮平臺(tái)，難以確保轉(zhuǎn)診患者的連續(xù)性治療;醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有相應(yīng)匹配，對(duì)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有給予相應(yīng)的便利或優(yōu)惠，反而手續(xù)更繁瑣;對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相關(guān)激勵(lì)措施;患者對(duì)社區(qū)首診制度存在不信任和疑慮。針對(duì)這些問題，由國家或地方衛(wèi)生行政管理部門出臺(tái)具體的雙向轉(zhuǎn)診指南并匹配相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策是有效實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的必要條件。另外，建立區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的衛(wèi)生信息平臺(tái)也非常重要。包括建立居民電子健康檔案、衛(wèi)生信息系統(tǒng)集成的標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容［4］，建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)對(duì)象醫(yī)療檔案共享平臺(tái)，共享醫(yī)療信息和資源能促進(jìn)實(shí)施連續(xù)性的雙向轉(zhuǎn)診［5］。信息化平臺(tái)是支撐雙向轉(zhuǎn)診并使其真正有效運(yùn)作不可缺少的載體，同時(shí)可提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平［6］。

3.3 爭(zhēng)取醫(yī)患雙方對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的理解和支持

要有效實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，離不開醫(yī)患雙方對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的理解和支持，只有充分了解雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)容、步驟和優(yōu)勢(shì)，才能更好的去實(shí)施。本次研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是宣傳推廣雙向轉(zhuǎn)診最好的場(chǎng)所。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員和患者都是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)知曉雙向轉(zhuǎn)診制度的，其較其它方式如廣播電視、報(bào)刊網(wǎng)絡(luò)等更有效。浙江省的類似研究也得出相同結(jié)論［7］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所內(nèi)以懸掛雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)宣傳、派發(fā)傳單等形式讓患者知曉雙向轉(zhuǎn)診。通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)并通過他們向患者宣傳雙向轉(zhuǎn)診也非常重要，畢竟醫(yī)務(wù)人員是實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的重要環(huán)節(jié)。

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［2］陳霄.以醫(yī)療集團(tuán)為后盾建立良好雙向轉(zhuǎn)診制度［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2005，13(6):16－18.

［3］Antoni Sicras－ Mainar，Josep Serrat－Tarrés，Ruth Navarro－Artieda，et al.Adjusted clinical groups use as a measure of the referrals efficiency from primary care to specialized in Spain［J］.The European Journal of Public Health，2007，17(6):657－663.

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［5］朱立峰，趙艷.雙向轉(zhuǎn)診制度及其信息化實(shí)現(xiàn)的探索［J］.中國醫(yī)院，2009，13(9):53－55.

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