◆趙秀娟

天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 300300

責(zé)任編輯:吳小紅

1 選題理由

良肢位是一種治療性體位，能減緩和對抗癱瘓肢體的痙攣[1]。偏癱急性期患者使用良肢位，可減緩偏癱側(cè)肢體的攣縮、肌張力增高、肩關(guān)節(jié)半脫位、膝關(guān)節(jié)過伸展、髖關(guān)節(jié)外展外旋等并發(fā)癥，為肢體運動功能的進(jìn)一步康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，是腦卒中病人早期康復(fù)的重要措施。良肢位分患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、仰臥位3種臥位，對患者在臥床時的頭、頸、胸、肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)及肢體位置等都有一定規(guī)范[2－3]，但臨床中并沒有被廣泛使用。

2 小組概況

為了提高偏癱急性期患者良肢位使用率，天津市東麗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科于2008年3月成立QC小組。小組概況見表1，小組成員見表2。

表1 小組概況

表2 小組成員

3 現(xiàn)狀調(diào)查

內(nèi)二科2 0 0 8年3月共收治偏癱急性期患者11人。QC小組成員采用現(xiàn)場查看及詢問患者及家屬的方式，選擇在每日上午7:00、11:00及下午15:00、20:00對患者進(jìn)行調(diào)查。共抽查209人次，只有21人次使用良肢位，使用率為10.04%。未使用良肢位類別見表3。

表3 未使用良肢位類別

根據(jù)表3繪制類別排列圖，見圖1。

圖1 未使用良肢位類別排列圖

由圖1可見，“對良肢位知識一無所知”是影響其使用率的主要類別。

從上述調(diào)查可看出，若加強(qiáng)對患者及家屬良肢位知識的宣傳教育，使其掌握良肢位相關(guān)知識，可將良肢位使用頻次增加到135+21=156，使用率理論值可達(dá)(135+21)/209=74.64。因此，我們將目標(biāo)設(shè)定為70%，見圖2。

4 目標(biāo)設(shè)定

圖2 目標(biāo)示意圖

5 原因分析

結(jié)合調(diào)查結(jié)果，從人員、管理、環(huán)境、工具4方面，就良肢位使用率低的原因進(jìn)行分析，見圖3。

圖3 良肢位使用率低的原因

6 要因確定(表4)

7 對策制定(表5)

8 實施

實施一:完善科室管理制度

建立巡視記錄。對偏癱急性期患者，護(hù)士白班每2小時、夜班每4小時巡視一次，落實巡視任務(wù)至責(zé)任護(hù)士。巡視時，記錄體位情況及是否對錯誤體位進(jìn)行糾正;將患者良肢位納入交接班內(nèi)容，班次之間進(jìn)行床旁交接;保留巡視及交接記錄。同時，設(shè)計檢查單，由質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)檢查巡視交接班執(zhí)行情況，計入責(zé)任護(hù)士當(dāng)月考核成績[4]。

實施二:開展全員良肢位知識培訓(xùn)

選派2名骨干參加國家級康復(fù)培訓(xùn)班;每月開展院級講課1次，科級講課2次;全科人員參照《運動療法與作業(yè)療法》、《偏癱康復(fù)治療技術(shù)圖解》等，學(xué)習(xí)良肢位規(guī)范，并嚴(yán)格考核，力求完全掌握。

實施三:加強(qiáng)宣教力度

由責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師對家屬及患者進(jìn)行良肢位知識宣教。在《健康教育單》上登記宣教日期。重視宣教效果[5]，由上級護(hù)師評估宣教效果并打分，納入責(zé)任人當(dāng)月考核。設(shè)計宣傳海報，詳細(xì)介紹良肢位知識，并張貼在病區(qū)宣傳櫥窗內(nèi)。印制《健康教育單》，方便病人和家屬參照執(zhí)行[7]。

實施四:制作良肢位靠枕

根據(jù)良肢位規(guī)范要求，設(shè)計各種規(guī)格的靠枕。經(jīng)過臨床試用，最后確定選用3種規(guī)格的靠枕:40×40cm、20×20cm 、15×25cm。采用棉質(zhì)枕套，蕎麥皮填充枕芯，便于清洗，適用于臭氧和氯制劑終末消毒。

實施五:選擇適當(dāng)?shù)撵o脈穿刺部位

根據(jù)偏癱患者盡量健側(cè)輸液原則[8]，經(jīng)過反復(fù)實踐，認(rèn)為健側(cè)上肢外側(cè)為最佳靜脈穿刺部位。在選定部位進(jìn)行靜脈穿刺輸液。當(dāng)采取健側(cè)臥位或仰臥位時，可以屈曲健側(cè)肘關(guān)節(jié)將上肢放置于軀干前面或軀干上面，避免壓迫穿刺部位;當(dāng)采取患側(cè)臥位時，健側(cè)上肢可以放置在軀干上面或前面。在該上肢外側(cè)輸液時，患者可以隨意或定時變換體位，而不會壓迫穿刺部位。同時，采用留置針穿刺，以減少因每天進(jìn)行普通靜脈穿刺頻率而延長同一條靜脈的使用時間。

表4 要因確定

表5 對策制定

9 效果評價

措施實施后，2008年8～9月對26名偏癱急性期患者進(jìn)行調(diào)查。抽查130人次，113人次正確使用良肢位，使用率達(dá)86.92%，效果顯著，見圖4。

圖4 活動前后良肢位使用率比較

10 鞏固措施

將以上對策制度化，形成長效機(jī)制。每月繼續(xù)對宣教、巡視、交接班執(zhí)行情況進(jìn)行考核。繼續(xù)開展以良肢位為主題的健康教育講課，每月1次，成為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要部分。對偏癱急性期患者靜脈穿刺進(jìn)行特殊管理，靜脈輸液時盡量使用留置針在健側(cè)上肢進(jìn)行穿刺。保持?jǐn)?shù)量充足的良肢位靠枕。

在2008年10月、11月、12月，我們分別對良肢位使用率進(jìn)行調(diào)查，均達(dá)目標(biāo)值以上，見圖5。

圖5 活動后良肢位使用率

11 今后打算

本次QC活動加強(qiáng)了團(tuán)隊精神，提高了組員質(zhì)量管理意識，增強(qiáng)了醫(yī)患溝通，醫(yī)患關(guān)系明顯改善?；顒又?，我們注意到中風(fēng)病人康復(fù)治療尚未普及，下一步計劃利用本次活動積累的經(jīng)驗，積極提高中風(fēng)病人康復(fù)治療普及率。

[1] 于兌生，惲小平.運動療法與作業(yè)療法[M].北京:華夏出版社，2002.488.

[2] 于兌生.偏癱康復(fù)治療技術(shù)圖解[M].北京:華夏出版社，1997.58.

[3] 胡永善.新編康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2005.175.

[4] 閻惠中.中國特色的醫(yī)院質(zhì)量之路(五)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(11):97.

[5] 王翠玲，徐明，劉向榮，等.良肢位健康教育對腦卒中患者的影響[J].中國實用護(hù)理雜志，2007，23(12):10.

[6] 中國腦血管病防治指南編委會.中國腦血管病防治指南(試行版)[M].北京:衛(wèi)生部辦公廳，2005.27－36 .

[7] 沈 鉞，張冬梅，劉 潔.提高腦卒中患者對高血壓的認(rèn)知率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(1):36 －38.

[8] 呂 超.急性腦卒中患者偏癱及健側(cè)肢體靜脈輸液與靜脈滲漏和靜脈炎關(guān)系的研究[J].中華護(hù)理雜志，2006，22(4):45.