張世天 馬曙濤 楊 旭 (新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科,新疆 烏魯木齊 830000)

急性重癥膽管炎是老年患者常見的急癥之一〔1,2〕,患者胃十二指腸功能障礙持續(xù)時(shí)間長,很長時(shí)間處于禁食期,如不及時(shí)進(jìn)行積極有效的營養(yǎng)支持,極易發(fā)生嚴(yán)重的負(fù)氮平衡、低蛋白血癥等〔3～5〕代謝障礙,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力低下而誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文就我科采用生長激素(GH)聯(lián)合胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療老年急性重癥膽管炎的臨床療效進(jìn)行觀察。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年12月我科80例手術(shù)治療后的急性重癥膽管炎患者,所有患者診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2002年修訂的肝膽疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷時(shí)排除胰腺炎等其他疾病誘發(fā)的癥狀。單盲隨機(jī)將47例患者分為改良組,在TPN基礎(chǔ)之上給予應(yīng)用GH;其余33例患者分為對照組,僅給予TPN營養(yǎng)支持。所有患者疾病程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。改良組與對照組患者基本情況:改良組47例,男36例,女11例,年齡59～71歲,中位年齡65.1歲,術(shù)前有休克史者21例,伴有膽總管結(jié)石者13例,伴有肝內(nèi)外膽管結(jié)石者11例;對照組33例,男23例,女10例,年齡58～72歲,中位年齡66.4歲,術(shù)前有休克史者13例,伴有膽總管結(jié)石者7例,伴有肝內(nèi)外膽管結(jié)石者9例。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)供給方法 TPN:經(jīng)左鎖骨下靜脈置入上海亨隆科教設(shè)備有限公司生產(chǎn)的靜脈營養(yǎng)管,經(jīng)營養(yǎng)管輸入依據(jù)不同病情所配制的營養(yǎng)液;TPN支持時(shí)間依據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況而定,直至正常胃腸進(jìn)食。GH注射液(思真)為廣州東盛醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),每日8 U皮下注射,共使用1 w。

1.2.2 觀測指標(biāo) 隔日測定血漿中蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白含量,直至正常胃腸進(jìn)食。記錄TPN供給的開始與結(jié)束時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.8統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s記錄,采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療后兩組血漿蛋白水平比較 治療后改良組與對照組血漿蛋白、血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白水平差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

2.2 兩組TPN持續(xù)時(shí)間比較 47例改良組的患者,TPN持續(xù)時(shí)間平均為(4.5±1.5)d;33例對照組的患者,TPN持續(xù)時(shí)間平均為(7.5±2.5)d。改良組與對照組TPN持續(xù)時(shí)間比較差異顯著,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.70,P＜0.05)。

2.3 術(shù)后治療期間改良組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后治療期間,47例改良組患者中,發(fā)生腹腔膿腫2例(4.3%),發(fā)生術(shù)后胰腺炎1例(2.1%),發(fā)生膽瘺 1例(2.1%),合計(jì)4例(8.5%);33例改良組患者中,發(fā)生腹腔膿腫4例(12.1%),發(fā)生術(shù)后胰腺炎3例(9.1%),發(fā)生膽瘺7例(21.2%),合計(jì)14例(42.4%)。術(shù)后治療期間改良組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.79,P＜0.05)。

表1 治療后兩組血漿蛋白、血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較(±s,g/L)

表1 治療后兩組血漿蛋白、血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較(±s,g/L)

組別 n 血漿蛋白 血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白改良組 47 35.60±4.21 2.85±0.23對照組 33 30.51±3.20 2.32±0.21 t值 5.85 10.51 P值 0.008 7 0.006 2

3 討 論

老年急性重癥膽管炎患者,由于應(yīng)激反應(yīng)等使機(jī)體處于高代謝、高消耗的狀態(tài),同時(shí)由于手術(shù)損傷大,胃十二指腸功能障礙恢復(fù)所需時(shí)間長,使患者不能經(jīng)口進(jìn)食而很長時(shí)間處于禁食期。創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)也可導(dǎo)致代謝紊亂或胰島素受體不敏感,使機(jī)體不能充分利用營養(yǎng)物質(zhì),尤其是葡萄糖的攝取及利用〔6〕。如無TPN的供應(yīng),“二高一低(攝取低)”的營養(yǎng)因素使患者很快發(fā)生嚴(yán)重的負(fù)氮平衡、低蛋白血癥等,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力低下而誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如腹腔膿腫、術(shù)后胰腺炎及膽瘺等感染性疾病,感染性疾病導(dǎo)致腹腔內(nèi)滲出液中的蛋白量增加,導(dǎo)致低蛋白血癥、負(fù)氮平衡和感染發(fā)生的惡性循環(huán),嚴(yán)重者會(huì)使多器官功能受損而導(dǎo)致全身衰竭,甚至死亡〔7〕。曾有文獻(xiàn)報(bào)道〔8〕,缺乏TPN支持的患者病死率顯著增加,尤其是早期缺乏有效治療而遷延為慢性疾病的患者。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后進(jìn)行及時(shí)有效的TPN可有效降低死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生,但效果還沒有達(dá)到理想的程度。

TPN通過靜脈營養(yǎng)留置管輸注不同的營養(yǎng)元素混合液,以提供充足的高熱卡營養(yǎng)成分,滿足患者機(jī)體對熱氮的需要。TPN可根據(jù)患者不同病情及演變過程對營養(yǎng)成分的需要來定制不同的營養(yǎng)配置方案,使患者血漿蛋白明顯增加〔9〕。GH在加速機(jī)體的合成代謝同時(shí)降低蛋白等分解代謝,有較強(qiáng)刺激蛋白質(zhì)合成的作用,其中部分為肌纖維蛋白而增加肌纖維單位面積內(nèi)的數(shù)量,增加其收縮力而促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。還有研究表明〔10〕,GH也能有效改善再上皮化,增加肉芽組織的形成能力及速度,加快基底膜的吸附,縮短傷口的愈合時(shí)間,進(jìn)而降低因感染而發(fā)生的滲出液中增加的蛋白量,在一定程度上也縮短了TPN的時(shí)間。本資料結(jié)果顯示,治療后47例改良組患者血漿蛋白含量平均為(35.60±4.21)g/L,血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白含量平均為(2.85±0.23)g/L,與對照組比較差異顯著。術(shù)后治療期間改良組并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%,對照組為42.4%,兩組差異顯著;兩組TPN持續(xù)時(shí)間差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

GH聯(lián)合TPN在老年急性重癥膽管炎治療中,可顯著提高血漿中蛋白含量,縮短腸外營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間,降低治療期間及治療后的并發(fā)癥,應(yīng)在臨床中推廣使用。

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