王建功，程翠英，章 娟，許慶林，王會娟，馬艷平

(1.保定市第三中心醫(yī)院，河北 保定070000;2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000;3.淶水縣公安局刑事技術(shù)室，河北 淶水074100;4.淶水縣醫(yī)院，河北 淶水074100)

鼓膜裂傷在臨床上是一種非常常見的損傷，因患者個體差異，鼓膜本身結(jié)構(gòu)、形態(tài)、致傷物、致傷方式、致傷力大小的不同，鼓膜裂傷的部位、大小、形態(tài)都有明顯差異［1，2］。直接鼓膜損傷與間接鼓膜裂傷在穿孔部位、形態(tài)、局部出血及鄰近部位的副損傷在司法醫(yī)學(xué)鑒定中又有其特殊的鑒別意義，在臨床診斷過程中需要慎重鑒別。因此，鼓膜裂傷的機(jī)制及損傷后的臨床表現(xiàn)需要有完整的理論體系。本實驗通過對貓的鼓膜造成人為間接性裂傷，以觀察鼓膜的裂傷形態(tài)及其周圍組織副損傷，為司法醫(yī)學(xué)鑒定及臨床實踐奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇6個月以上成年貓20只，體質(zhì)量1.5～2.0 kg，健康，反應(yīng)靈敏，鼓膜完整，結(jié)構(gòu)標(biāo)志清晰(由淶水縣醫(yī)院藥劑科動物實驗室提供)。將貓隨機(jī)分為兩組，每組10只。其中6耳有鼓膜增厚纖維化，3耳有萎縮瘢痕。

1.2 實驗方法 用氯胺酮肌內(nèi)注射麻醉后(15 mg/kg)，貓的頭部固定于實驗臺架上，單耳向上，自制“T”形管(外徑 8 mm，內(nèi)徑6 mm)縱行部連接氣壓泵，“T”形管橫行部一端用膠塞封閉，并固定穿過膠塞的耳鏡及壓力傳感器，耳鏡與監(jiān)視系統(tǒng)(杭州桐廬尖端內(nèi)鏡公司生產(chǎn))連接;另一端外套以錐形膠塞，固定于外耳門，封閉外耳道，用氣壓泵(上海匯通公司生產(chǎn))向外耳道內(nèi)短促加壓沖擊(0.5～1 s/次)。實驗動物分為兩組:①逐漸加壓組。10只貓20耳，逐漸加壓，外耳 道 內(nèi) 壓 力 范 圍0.5～2.0 kPa/cm2，通過監(jiān)視系統(tǒng)觀察鼓膜裂傷部位、大小、形狀，裂傷區(qū)出血情況，外耳道內(nèi)狀態(tài)。當(dāng)鼓膜出現(xiàn)裂傷，記錄外耳道內(nèi)壓力最小值;之后逐漸加大氣流沖擊力，直至出現(xiàn)5 mm以上裂傷，記錄最小值，經(jīng)監(jiān)視設(shè)備觀察鼓膜穿孔過程，并觀察穿孔大小、形狀、部位、局部裂傷區(qū)出血情況，外耳道內(nèi)狀態(tài)。②恒壓組。10只貓20耳，選擇2.5 kPa/cm2固定值進(jìn)行加壓沖擊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用簡明統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用直接概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜產(chǎn)生破裂的壓力 正常鼓膜產(chǎn)生破裂的壓力(rupture pressure，RP)平均值為1.3 kPa/cm2，壓力范圍0.7～2.3 kPa/cm2，正常鼓膜抗壓強(qiáng)度差異很大，本實驗引起鼓膜破裂最小壓力為0.5 kPa/cm2，當(dāng)壓力達(dá)2.0 kPa/cm2時，全部產(chǎn)生不同程度鼓膜破裂，與氣流速度無關(guān)。鼓膜有病變，3例鼓膜萎縮有瘢痕的RP平均值為0.6 kPa/cm2，范圍0.3～0.8 kPa/cm2，比正常鼓膜RP明顯減低;6例鼓膜增厚纖維化的RP與正常鼓膜RP相同。

2.2 兩組貓耳鼓膜穿孔情況比較 ①鼓膜破裂部位:80%位于鼓膜緊張部前下，僅有20%位于鼓膜其他部位，無一例松弛部穿孔。②鼓膜破裂大小:逐漸加壓組中，當(dāng)外耳道壓力剛剛達(dá)到鼓膜裂傷壓力值時，95%為＜5 mm的穿孔，僅有5%為＞5 mm的較大鼓膜穿孔;在恒壓組中，40%為＞5 mm的鼓膜穿孔，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。③鼓膜穿孔類型:逐漸加壓組中，75%為三角形、20%為條形裂傷，僅有5%為大而不規(guī)則裂傷;在恒壓組中，有15%為三角、15%為條形裂傷，70%為鼓膜不規(guī)則較大穿孔，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。④鼓膜裂傷邊緣及出血狀態(tài):兩組動物實驗中，鼓膜裂傷均可見裂傷邊緣少量出血，95%鼓膜裂傷邊緣粗糙，有少量出血或僅有血跡，血液很快凝固，位于裂傷邊緣或覆蓋于裂孔上封閉裂孔;逐漸加壓組2耳，恒壓組1耳有較多岀血。⑤裂傷邊緣狀態(tài):兩組實驗中無明顯差別，95%裂傷邊緣向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，5%呈豎形裂隙，無一例鼓膜裂傷殘緣向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)。外耳道內(nèi)軟組織在兩組實驗中未見損傷，無明顯差別(表1)。

表1 兩組貓耳鼓膜穿孔情況比較 ［n(%)］

3 討論

通過實驗證明，鼓膜裂傷的產(chǎn)生機(jī)制為外力作用于耳部時，強(qiáng)烈的沖擊波首先使外耳道內(nèi)形成短時正壓，隨后為略長的負(fù)壓波。在正壓的作用下鼓膜向內(nèi)移位，鼓室內(nèi)空氣被擠壓入咽鼓管，經(jīng)咽鼓管排出。而在略長的負(fù)壓階段，鼓膜回位并向外側(cè)快速移動，但其移動能力有限，在外耳道內(nèi)負(fù)壓作用下形成鼓膜穿孔。穿孔的瞬間其壓力方向朝外側(cè)，鼓膜裂傷邊緣向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，致裂孔邊緣呈外翻狀態(tài)。鼓膜穿孔的大小與RP呈正比。正常鼓膜，當(dāng)壓力達(dá)到剛剛使鼓膜產(chǎn)生RP最小值時，其裂孔99%為裂隙狀，形成尖端朝向臍部，底向四周的三角裂隙狀，這與鼓膜的特殊纖維結(jié)構(gòu)，特別是放射狀纖維結(jié)構(gòu)有關(guān)。隨著壓力的逐漸增大，其裂傷的大小隨外耳道內(nèi)壓力增加而增加，在鼓膜出現(xiàn)病變時，如鼓膜萎縮、瘢痕狀態(tài)時RP降低，這與鼓膜的厚度及鼓膜的彈性有關(guān)。鼓膜穿孔的部位95%位于前下象限，這是因為鼓膜前下象限位于外耳道底部最深處，氣流自外耳門沖擊進(jìn)入，經(jīng)“S”形外耳道首先沖擊前下象限，加之此區(qū)彈性纖維較松弛部及后上象限部位少，鼓膜的特殊振動方式(鼓膜不同的部位振動幅度不同，以錘骨柄下方近鼓環(huán)處振幅最大)等使得大部分鼓膜裂傷產(chǎn)生于鼓膜前下象限;而松弛部及鼓膜后上象限彈性纖維較多，發(fā)生此區(qū)的穿孔相對較少［2］。直接鼓膜裂傷由于外耳道彎曲的原因，發(fā)生于鼓膜后部及松弛部的裂傷較多，這與大量文獻(xiàn)報道相吻合［3，4］。鼓膜裂傷的邊緣狀態(tài):通過實驗可知，鼓膜破裂瞬間為向外側(cè)破裂，形成為邊緣向外的破裂孔，裂孔區(qū)鼓膜殘端均向外側(cè)翻轉(zhuǎn)。在司法實踐中，造作傷為異物直刺鼓膜，使得鼓膜殘端向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，臨床上可通過纖維耳鏡直觀檢查，對于鑒別直接鼓膜損傷與間接鼓膜損傷具有顯著的司法學(xué)意義。鼓膜本身血管網(wǎng)絡(luò)密集，有血管的部位，尤其是血管相對粗大的部位，鼓膜的韌性相對較大，而血管網(wǎng)絡(luò)間隙區(qū)域韌性相對較小，所以，在壓力作用下韌性相對較小的區(qū)域(血管網(wǎng)絡(luò)間隙區(qū)域)易發(fā)生裂傷，且裂傷后局部出血較少。而直接外力的鼓膜損傷則很難選擇在血管相對較少或血管相對較細(xì)的區(qū)域進(jìn)行破損，即使臨床經(jīng)驗再豐富的醫(yī)師也難以做到這一點(diǎn)，所以鼓膜造作傷時，鼓膜裂傷區(qū)出血一般較多，或引起搏動出血［5，6］。

本實驗中，間接性鼓膜裂傷無一例發(fā)生外耳道損傷。而文獻(xiàn)報道直接鼓膜裂傷，由于“S”形彎曲的外耳道，以及自傷者醫(yī)學(xué)知識的欠缺，外耳道一般會有不同程度的損傷。這提醒醫(yī)務(wù)工作者在臨床及司法實踐中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)伴有外耳道損傷的鼓膜裂傷時，要通過鼓膜裂傷的部位、大小、鼓膜邊緣狀態(tài)、鼓膜裂傷邊緣岀血狀態(tài)等綜合評判，注意直接鼓膜裂傷與間接鼓膜裂傷的鑒別。

綜上所述，間接性鼓膜裂傷的形成與直接鼓膜裂傷在裂傷的部位、大小、形狀、裂傷邊緣狀態(tài)、裂傷邊緣岀血狀態(tài)、外耳道損傷等方面具有明顯的不同。間接性鼓膜裂傷具有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。

參考資料

［1］何江，徐志文，吳鋮林.0.25%氯霉素浸棉膜片貼補(bǔ)法治療外傷性鼓膜穿孔［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2005，13(2):131-132.

［2］呂心紅，夏蓉，倫杰.外傷性鼓膜穿孔113例臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(30):8.

［3］樓正才.胡云星.鼓膜出血程度對外傷性鼓膜穿孔預(yù)后的影響［J］.聽力學(xué)及言語疾病雜志，2009，17(3):289-290.

［4］劉衛(wèi)平.血膜修補(bǔ)外傷性鼓膜穿孔［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，31(9):140.

［5］魏崴，余洪猛，王宇澄.外傷性鼓膜穿孔面積測定方法及41例分析［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2006，13(3):211-214.

［6］王鈞鏢，夏同春，李東祥.外傷性鼓膜穿孔應(yīng)用內(nèi)窺鏡錄像156例分析［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2000，7(1):30.