劉 平， 王學(xué)中， 賀洪亮， 趙 冰， 展 暉

食管癌切除術(shù)中食管重建，胃是最常用的替代器官，是同類手術(shù)中涉及其他臟器最少、手術(shù)創(chuàng)傷最小的方式，其優(yōu)點(diǎn)是血供良好，取材方便，有足夠的長(zhǎng)度可供提升到任何高度直至咽部，手術(shù)操作簡(jiǎn)單;缺點(diǎn)是術(shù)后胸胃擴(kuò)張占據(jù)胸腔，影響心、肺功能。為此2008年1月至2009年12月我科采用自幽門上切除胃小彎至胃底，形成管狀胃，再納入食管床，行左頸食管-胃吻合治療食管癌62例，獲得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年12月胸中上段食管癌患者126例。其中男性102例，女性24例。年齡40～68歲，平均57.2歲。其中胸中段食管癌92例，胸上段食管癌34例。病變長(zhǎng)度3～6 cm。術(shù)前均行食管造影和纖維胃鏡檢查，并經(jīng)病理活檢確診。所有患者均行胸部CT檢查了解腫瘤范圍和局部浸潤(rùn)情況，并隨機(jī)分成管狀胃組(n=62)和對(duì)照組(n=64例)。兩組間患者年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，病變的部位及分期差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具一定可比性(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)右胸、左頸、腹正中三切口完成手術(shù)。常規(guī)行食管癌和縱隔區(qū)域淋巴結(jié)清掃，充分游離胃至幽門，保留胃網(wǎng)膜右血管，在保證充分的腫瘤切緣的前提下把胃裁成管狀。管狀胃的成形始于距幽門2～3 cm處，并保留分布于幽門管的胃右動(dòng)脈分支，以胃左動(dòng)脈第三分支為標(biāo)志應(yīng)用直線型切割縫合器沿胃大彎平行線連續(xù)切割、縫閉小彎側(cè)胃體，切除賁門、部分胃底和小彎側(cè)胃體，并應(yīng)用1#絲線間斷縫合漿膜層包埋胃小彎側(cè)，形成管狀胃［1］。成形后的管狀胃內(nèi)徑約2.5～3.0 cm，與食管直徑相近。于管狀胃最高點(diǎn)胃底處用1#絲線縫2針作為牽引線，使胃經(jīng)食管裂孔后縱隔食管床上提至頸部，自左頸切口引出，行食管-胃端側(cè)吻合。

1.3 肺功能測(cè)定 所有患者于術(shù)前1周、術(shù)后第1周及第3周行肺功能檢查。肺功能指標(biāo)包括:肺活量(vital capacity，VC)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、第 1秒用力呼氣容積(FEV1)。以實(shí)際值占統(tǒng)計(jì)值的百分比表示。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，詳見表2。無手術(shù)死亡病例。兩組患者術(shù)前肺功能見表3，術(shù)后肺功能見表4，比較看出，術(shù)后第1周，兩組肺功能均下降，但差別不大(P＞0.05)。術(shù)后第3周，兩組肺功能有明顯差別(P＜0.05)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組于術(shù)前肺功能比較(±s)

表3 兩組于術(shù)前肺功能比較(±s)

組別 VC(%) MVV(%) FEV1(%)管狀胃組94.36 ±22.60 98.23 ±22.28 103.4 ±19.55對(duì)照組 92.28 ±27.04 99.41 ±16.62 106.28 ±20.23 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組術(shù)后肺功能變化(±s)

表4 兩組術(shù)后肺功能變化(±s)

術(shù)后時(shí)間 組別 VC(%) MVV(%) FEV1(%) P值術(shù)后第1周管狀胃組 45.06 ±10.36 55.04 ±18.10 52.44 ±22.75對(duì)照組 45.52±11.35 52.22 ±17.44 48.45±22.44 ＞0.05術(shù)后第3周管狀胃組 79.22 ±10.64 80.12 ±15.13 82.42 ±17.66對(duì)照組60.33 ±12.55 67.64 ±18.26 52.82 ±21.32＜0.05

3 討論

隨著食管癌手術(shù)方式的不斷完善和定型，人們已開始對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行細(xì)致的評(píng)價(jià)，以求選擇出更為合理的手術(shù)方式。胃是食管最常用的替代器官，但術(shù)后留置于胸腔的胃的擴(kuò)張將影響患者呼吸功能［2］。有學(xué)者采用胸腔內(nèi)胃縮折疊縫合成管狀或胃大彎帶蒂胃代替食管等方法［3］來解決術(shù)后胸腔胃擴(kuò)張對(duì)呼吸功能的影響，但效果不佳。我們采用自幽門上2～3 cm處切除胃小彎側(cè)直至胃底將胃重塑為管狀，再將其重新納入食管床與食管吻合重建消化道，術(shù)后與傳統(tǒng)方法相比能明顯改善患者肺功能。

胃的動(dòng)脈血管非常豐富，從胃大彎和胃小彎的動(dòng)脈弓發(fā)出許多小動(dòng)脈支到胃壁，在胃的黏膜下層相互吻合形成廣泛而明顯的血管網(wǎng)，所以管狀胃成形后，雖然切除了胃小彎側(cè)，只保留胃網(wǎng)膜右血管，但胃壁仍有足夠的血液循環(huán)。同時(shí)，由于胃壁組織有一定的厚度和彈性，具有一定的延展性，在管狀胃成形后可最大程度地延長(zhǎng)胃代食管的長(zhǎng)度，從而減少了胃吻合口的張力，有利于吻合口的愈合，減少吻合口瘺的發(fā)生。

減小胸腔內(nèi)胃的體積能夠減少對(duì)患者術(shù)后肺功能的損害。本組結(jié)果顯示:管狀胃組與對(duì)照組在術(shù)前1周及術(shù)后第1周肺功能的比較雖無明顯差別(P＞0.05)，但術(shù)后第3周，管狀胃組患者的肺功能指標(biāo)改善程度比對(duì)照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因?yàn)?(1)術(shù)后早期，對(duì)患者肺通氣功能的影響因素是以呼吸肌受損和呼吸道分泌物增加為主，所以兩組比較差異不大。(2)術(shù)后1周僅能少量進(jìn)食流質(zhì)，排空快，胸胃無明顯擴(kuò)張，對(duì)肺膨脹影響小。而手術(shù)后3周隨著患者進(jìn)食量的增大，傳統(tǒng)組胸胃開始明顯膨脹，使肺容積減小，肺進(jìn)氣量減少，而管狀胃組由于胃容積受限制，因此術(shù)后晚期，對(duì)肺功能的影響相對(duì)較小。(3)管狀胃從形態(tài)和功能上更接近食管，術(shù)后胃膨脹受限制，食物潴留時(shí)間縮短，胸胃的排空較快。同時(shí)減少了胃擴(kuò)張，幽門梗阻的機(jī)會(huì)。從而減少了對(duì)肺功能的影響。

通過臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為以管狀胃行食管重建在食管癌切除術(shù)中，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便，更接近生理解剖的要求，能有效減少并發(fā)癥，減少對(duì)肺功能的損害等優(yōu)點(diǎn)。有助于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 張燦斌，李簡(jiǎn)，鄭建，等.胃管成形術(shù)在食管重建中的可行性研究［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，23(3):175-179.

［2］ 張小川，張亞軍，吳曉明.管狀胃加幽門成形術(shù)在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28(12):839-841.

［3］ 趙芝橋，李開河，王加強(qiáng).老年性食管癌、賁門癌圍術(shù)期處理的體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(10):1195-1196.