劉孟麗 林 慧 楊喜霞 趙 敏 喻麗霞 黃 燕

吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，50%腦卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙［1，2］，其中 1/3 會發(fā)生誤吸［3］，極易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良和心理障礙，致殘率和病死率極高，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)過程。本研究旨在探討綜合康復(fù)療法對腦卒中后吞咽功能的重建及吸入性肺炎的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取我院2010年2～8月入院的腦卒中后吞咽障礙患者82例，均符合腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4，5］，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。男51例，女31例。平均年齡(60±9)歲。病程5～16 d。其中腦梗死57例，腦出血25例。均為首次發(fā)病。排除并發(fā)中重度認(rèn)知功能障礙及合并其他器官疾病不能配合評定和治療的患者。82例患者隨機(jī)分為觀察組42例和對照組40例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 共同治療方法

1.2.1.1 常規(guī)藥物治療 根據(jù)病情選用降顱壓、改善腦循環(huán)或止血及營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物。

1.2.1.2 吞咽功能訓(xùn)練［6］(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練。主要采取咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練、屏氣—發(fā)聲運(yùn)動以及喉抬高訓(xùn)練，以上訓(xùn)練每日1次，每次20 min。(2)攝食訓(xùn)練。經(jīng)過基礎(chǔ)訓(xùn)練后，吞咽功能好轉(zhuǎn)，具有咳出誤咽食物能力者，開始攝食訓(xùn)練。患者取30°仰臥位，頭部前屈，首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到半流質(zhì)、半固體和固體食物。進(jìn)食時以一口量(先以少量1～4 ml試之，酌情增至20 ml)為原則。

1.2.2 觀察組治療 在常規(guī)藥物治療和吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用:(1)項(xiàng)針療法［7］。取風(fēng)池、供血、翳明、治嗆、廉泉等穴，用1.5 cm毫針刺入，留針30 min，每日1次。(2)電刺激。采用美國VitalStim治療儀，雙向方波，波寬700 mm，1000 Ω電荷，波幅0～25 mA，小電極，連續(xù)性收縮。電極放置方法:患者頸部中線雙側(cè)垂直排列通道，最下方電極位于甲狀軟骨切跡上方。電流以患者耐受的強(qiáng)度為大小，每次治療30 min，每日 1 次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者入院時和治療4周后吸入性肺炎的發(fā)生率及洼田飲水試驗(yàn)吞咽功能情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 洼田飲水試驗(yàn) 囑患者喝下30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況，據(jù)此將吞咽功能分為5級。1級:5 s內(nèi)將水1次順利飲完，無嗆咳;2級:5 s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無嗆咳;3級:5 s以上將水1次飲完，有嗆咳;4級:5 s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳;5級:屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難［8］。

1.4.2 吞咽X線電視透視檢查(VFSS)評定［9］應(yīng)用島津多功能數(shù)字胃腸機(jī)進(jìn)行透視采集。受試者取正立位和側(cè)位像，檢查時讓患者吞咽一定量含熒光素(泛影葡胺)的流質(zhì)、半流質(zhì)、固體食物，在X線透視下觀察吞咽的動態(tài)過程，以了解患者吞咽不同形狀食物的情況。

吞咽障礙程度評分標(biāo)準(zhǔn)［10］:(1)口腔期。0分，不能把口腔內(nèi)食物送入咽喉;1分，不能把口腔內(nèi)食物形成食塊流入咽喉;2分，不能一次把食物完全送入咽喉;3分，一次吞咽就可完全把食物送入咽喉。(2)咽喉期。0分，不能引起咽喉上舉，吞咽反射不充分;1分，在咽喉凹及梨狀窩殘存多量食物;2分，少量貯留殘食，反復(fù)幾次吞咽可把食物完全送入咽喉下;3分，一次吞咽可完全把食物送入食管。(3)誤咽程度。0分，大部分誤咽，但無嗆咳;1分，大部分誤咽，但有嗆咳;2分，少部分誤咽，無嗆咳;3分，少量誤咽，有嗆咳;4分，無誤咽。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本的等級資料采用秩和檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療4周后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較(表1)

表1 兩組患者治療4周后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較(例)

2.2 兩組患者治療4周后VFSS檢查評分比較(表2)

表2 兩組患者治療4周后VFSS評分比較(分±s)

表2 兩組患者治療4周后VFSS評分比較(分±s)

注:P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組42 2.74 ±0.49 8.47 ±0.88 40 2.71 ±0.63 4.53 ±0.78觀察組

2.3 兩組患者治療期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較

對照組治療期間發(fā)生吸入性肺炎9例，觀察組為3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

現(xiàn)代研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的可塑性，這種可塑性不僅包含受損后神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)在的調(diào)整與代償，而且還包含通過外在的神經(jīng)生物學(xué)手段的干預(yù)，恢復(fù)或重建受損的神經(jīng)功能［11］。腦卒中后患者吞咽障礙主要是吞咽啟動困難、口咽部肌肉無力導(dǎo)致食物推進(jìn)障礙、咽反射延遲及吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低?；颊咦畲蟮奈ｋU和痛苦是常將應(yīng)咽下的食物和水等誤吸入氣道，導(dǎo)致肺炎甚至窒息。同時患者因嗆咳拒絕進(jìn)食，引起嚴(yán)重營養(yǎng)不良，影響腦卒中患者的康復(fù)。

項(xiàng)針在吞咽障礙的治療中應(yīng)用較多，療效也得到普遍肯定［12］。電刺激療法是近年來出現(xiàn)的一種新的治療吞咽障礙的技術(shù)。利用預(yù)設(shè)一定強(qiáng)度的刺激程序來刺激咽部肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動或模擬正常的自主運(yùn)動，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明，電刺激可興奮咽喉部肌肉，防止咽下肌群廢用性萎縮［13］，通過刺激損傷部位的腦神經(jīng)，反復(fù)刺激興奮大腦的高級運(yùn)動中樞，恢復(fù)和重建正常的反射弧。

治療前，兩組患者的洼田飲水實(shí)驗(yàn)和VFSS評分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周后，將兩組患者的評分結(jié)果分別與治療前相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且兩組患者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)明顯低于對照組(P＜0.05)。

本研究對腦卒中后存在吞咽功能障礙的患者采用綜合康復(fù)療法進(jìn)行治療，吞咽功能恢復(fù)成效顯著，吸入性肺炎的發(fā)生率明顯減低，表明綜合康復(fù)療法對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能重建和預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，具有積極的意義。

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