陳秀玲 安德連

漏斗胸是兒童時期一種常見的先天性胸壁畸形，發(fā)病率約為0.1% ～0.3%［1］。漏斗胸患兒胸骨凹陷，常常使患兒和家長顧慮重重，許多患兒心理健康水平低下［2］，隨著年齡的增長，表現愈加明顯。因為這些患兒此時已經有比較清楚和強烈的自我意識，容易出現自卑心理。外科手術矯形是唯一有效的治療方法。胸腔鏡輔助胸骨抬舉手術是由美國醫(yī)師Nuss開創(chuàng)的無需截除肋軟骨和胸骨的微創(chuàng)技術，對一般漏斗胸的矯治效果顯著［3］。胸腔鏡輔助胸骨抬舉(Nuss)手術前后的護理，對手術的成功發(fā)揮著重要的作用。認知行為干預是近幾年發(fā)展起來的一種心理治療方法［4，5］，它通過對外界刺激的認識重建，增強自身的自控力和自信心來消除緊張和焦慮情緒。我科對Nuss術患兒進行了認知—行為干預，取得了一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2006年10月～2010年10月收住我科的患兒。入選標準:(1)年齡大于3歲、小于16歲。(2)有中、重度漏斗胸畸形。(3)CT檢查 Haller指數大于3.2。(4)肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變。(5)心臟受壓移位，心電圖檢查示心肌損害。(6)排除其他器官及基礎病變。按以上標準，入選者共40例，隨機分為觀察組及對照組。觀察組19例，男14例，女5例。年齡3～13歲，平均8歲。對照組21例，男16例，女5例。年齡3～14歲，平均年齡8歲。術前統(tǒng)計的基本資料包括兩組患者的平均年齡、男女比例和Haller指數，對比結果均沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組給予Nuss術常規(guī)護理。觀察組給予Nuss術常規(guī)護理的同時實施認知—行為干預。首先臨床護理人員進行統(tǒng)一化護理培訓，特別是對患兒健康指導方法、方式與護理措施安排，學習認知—行為干預的方法及意義，以達到統(tǒng)一化、標準化。從手術前2 d開始至術后5 d，對觀察組進行認知重建和行為干預，每日8:00進行，每次約15 min。

1.2.1 認知干預 收集患兒及家長對該疾病及手術的認識程度，特別是家長的看法及態(tài)度，因大部分患兒是獨生子女，家長的心理狀態(tài)對患兒會產生直接的影響。應做好家長的解釋說服工作，每天查房時與家長及患兒交流10 min。注重與患兒的溝通，拉近距離，減少對其操作的恐懼心理。正確引導家長及患兒，轉變對指定功能鍛煉的認識。

1.2.2 行為干預 制定患兒入院后康復指南，讓家長對住院期間的安排有一大概了解。使用正增強理論，指導患兒術前準備及術后康復鍛煉時，應循序漸進，并指導家長一起練習，隔天予以檢查鍛煉效果，并給予小禮物或言語獎勵。條件許可的情況下，安排同齡小孩住同一病房，相互監(jiān)督及學習。采用角色假想，注重出院指導，將患兒出院后建議做及禁止做的運動制成小兒書送給患兒，把患兒化身為小兒書中的主角，再與怪物作戰(zhàn)。定期回院復查，并檢查自我鍛煉情況并予獎勵與指導。

1.3 評價方法 焦慮狀態(tài)的評分方法采用兒童/青少年版Spielberger狀態(tài)－特質焦慮問卷(STAI)［6］，問卷中的前20個問題用于評定患兒短暫的焦慮情緒狀態(tài)。依據每個問題癥狀的程度分4級(1～4分)，總得分值20～80分，分值越高代表焦慮的程度越重。疼痛程度的評分方法采用VAS視覺尺度評分，分值0～10分，分值越高代表疼痛越嚴重。分別于手術前1 d和術后2 d進行STAI評分，并于術后2 d和4 d進行VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有資料建立數據庫輸入SPSS 13.0進行統(tǒng)計學處理，兩獨立樣本的重復測量資料采用方差分析，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 認知行為干預對術后疼痛和焦慮的影響(表l)

表1 兩組患兒術前、術后STAI和VAS評分比較(分±s)

表1 兩組患兒術前、術后STAI和VAS評分比較(分±s)

組別STAI VAS術前 術后 術前 術后0.010 0.003對照組觀察組P 28.95 ±7.35 36.24 ±7.42 7.90 ±1.27 7.14 ±1.06 29.57 ±6.55 31.14 ±4.33 6.91 ±0.09 7.00 ±1.27值

2.2 兩組患兒住院天數、住院費用比較(表2)

表2 兩組患兒住院天數、住院費用比較(±s)

表2 兩組患兒住院天數、住院費用比較(±s)

組別 住院天數(d)住院費用(元)健康知識得分對照組觀察組P 13.7 ±2.9 22070.1 ±1593.9 93.4 ±2.5 12.6 ±3.0 21014.1 ±1609.8 95.2 ±2.3值0.000 0.044 0.024

3 討論

漏斗胸患兒是一類特殊的人群，他們的心理和生理發(fā)展都不成熟，使他們在生活當中更加自卑與內向，面對手術又存在害怕與焦慮，如果沒有給予正確的引導及干預，導致術后并發(fā)癥的出現而影響術后康復。因此醫(yī)務人員與家長的干預對術后更快更好的恢復起著非常重要的作用。認知行為療法就是綜合地利用經典的行為療法和其他心理治療技術，針對患兒認識過程的不同方面來改變患兒的不良認知，通過認知重建和行為干預來緩解焦慮和緊張狀態(tài)［7，8］。本研究對傳統(tǒng)護理與認知—行為干預護理后兩組患兒在焦慮、疼痛、住院天數、住院費用、健康知識掌握情況等方面進行了比較，結果顯示，在接受干預后患兒痛覺明顯減輕，并且在疼痛出現時可以選擇合適的規(guī)避方法，減輕疼痛癥狀;在術后焦慮方面更顯現了干預后的優(yōu)勢，患兒與家長對手術的恐懼感降低，能夠理解并很好地配合醫(yī)治;平均住院天數與住院費用明顯降低，健康知識掌握情況也明顯提高。

總之，認知行為干預能夠減輕漏斗胸患兒矯形術后疼痛和焦慮的程度，提高患兒主觀能動性與依從性，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生及加速患兒回歸生活。

［1］Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pccus exca－vaum;Evoluation of techniques and early results on 322 patients［J］.J Thorac Sug，2004，77:289 －295.

［2］劉文英，王永剛，唐 耘，等.漏斗胸患兒心身健康調查［J］.實用兒科臨床雜志，2005，20(2):178 －179.

［3］曾 騏，張 娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創(chuàng) Nuss手術［J］.中華外科雜志，2008，46(15):322 －326.

［4］CHEN E，Joseph MH，Zeltzer LK.Behavioral and cognitiveintewen－ tions in the treatment of pain in children［J］.Pediatr Clin North Am，2000，47(3):513 －525.

［5］Sikorskii A，Given C，Given B，et al.Testing the effects of treatment complications on a cognitive－behavioral intervention for reducing symptom severity［J］.J Pain Symptom Manage，2006，32(2):129 －139.

［6］Lamontagne LL，Hepworth JT，Cohen F，et al.Cognitive － behavioral intervention effects on adolescents anxiety and pain following spinal fusion surgery［J］.Nurs Res，2003，52(3):183 －190.

［7］Lamontagne LL，Hepworth JT，Cohen F，et al.Adoles－ cent scolio －sis:effects of corrective surgery，cognitive － behavioralinterventions，and age on activity outcomes［J］.Appl Nurs Res，2004，17(3):168－177.

［8］Hemsworth PH，Coleman GJ，Bamett JL，et al.The effects of cognitive behavioral intervention on the attitude and behavior of stockper－sons and the behavior and productivity of commercial dairy cows［J］.J Anim Sic，2002，80(1):68 －78.