樊建群

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院功能科(湖北恩施445000)

膀胱腫瘤為泌尿系常見腫瘤，如何提高原發(fā)性膀胱癌的診斷率為目前研究的熱點之一。常規(guī)經(jīng)腹彩色多普勒超聲在診斷原發(fā)性膀胱癌存在較高的誤診漏診率，而單純經(jīng)直腸或(陰道)彩色多普勒超聲在超聲聲像圖診斷上存在一定的盲區(qū)，本研究應(yīng)用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)直腸或(陰道)彩色多普勒超聲對臨床疑為原發(fā)性膀胱癌的患者進(jìn)行檢查診斷，旨在探討經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)直腸或(陰道)彩色多普勒超聲檢查對原發(fā)性膀胱癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例原發(fā)性膀胱癌患者均為我院2007年1月～2011年4月住院病例，男25例，女7例。年齡50～80歲，平均65歲。其中無痛性肉眼血尿并反復(fù)發(fā)作28例;尿頻、尿急2例;健康體檢時發(fā)現(xiàn)2例。32例均經(jīng)膀胱鏡、手術(shù)后病檢確診。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用PHILIP HD11彩色超聲診斷儀腹部探頭，頻率2～5 MHz;腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz。

1.2.2 方法 患者檢查前常規(guī)清潔腸道，適度充盈膀胱，先經(jīng)腹掃查，觀察充盈膀胱的形態(tài)、大小及膀胱壁的厚度、有無腫塊、腫塊數(shù)目、大小、形態(tài)、血流情況，盆腔淋巴結(jié)是否腫大，是否隨體位改變而移動;然后，經(jīng)直腸(男性)或經(jīng)陰道(女性)掃查，觀察上述內(nèi)容。女性為已婚，且避開月經(jīng)期。

2 結(jié)果

多發(fā)腫瘤18例，單發(fā)腫瘤14例。最大腫塊為50 mm×32mm×40mm，最小腫塊為6mm×5mm×3 mm。具體發(fā)生膀胱部位和不同超聲方法對原發(fā)性膀胱癌的診斷率見表1。膀胱癌的聲像圖特點與其臨床分期有直接的關(guān)系［1］。T0或T1期:腫瘤為原位，或侵犯膀胱粘膜層或粘膜下層時，聲像圖為膀胱壁增厚，粘膜回聲連續(xù)性，腫瘤呈乳頭狀或菜花狀突入膀胱腔內(nèi)，本組5例。T2或T3期:腫瘤侵及肌層，腫瘤基地較寬，肌層回聲不連續(xù)性破壞、中斷，膀胱變形，或同側(cè)腎積水而無其他原因可以解釋者，本組20例。T4期:腫瘤侵犯膀胱壁以外和盆腔淋巴結(jié)，腫瘤與周圍組織界限不清，本組7例。但臨床病理分型為T0或T1期9例，T2或T3期18例，T4期5例。CDFI:25例大于10 mm腫塊內(nèi)可探及星點狀、條索狀、豐富血流信號。最小腫塊內(nèi)未探及明顯血流信號。腫塊內(nèi)可見動脈、靜脈血流頻譜，RI=0.50～0.85，PS=15～25 cm/s。

表1 三種多普勒超聲多32例原發(fā)性膀胱癌(不同部位)診斷結(jié)果比較(n，%)

3 討論

膀胱腫瘤98%為上皮細(xì)胞性腫瘤［2］，以乳頭狀或菜花狀最常見，且單發(fā)病灶多見，如果早發(fā)現(xiàn)，早手術(shù)治療，預(yù)后較好。聲像圖特點:膀胱壁可見凸向腔內(nèi)的菜花狀或乳頭狀腫塊，內(nèi)部為不均質(zhì)稍低回聲，部分表面回聲增強(qiáng)，后方有弱聲影，邊界清楚。有蒂腫瘤在改變體位或探頭排擊膀胱時，會在尿液中晃動。當(dāng)腫瘤浸潤膀胱壁時，膀胱壁回聲雜亂不清，部分表現(xiàn)為局限性增厚。當(dāng)腫瘤浸潤輸尿管時，可引起不同程度的腎積水。從上述結(jié)果中可以看出，超聲分期與臨床病例分期存在不相符的情況，過高或過低的現(xiàn)象。此種誤差經(jīng)腹超聲更為明顯，與超聲常見偽像有關(guān)，主要是因為腸氣旁瓣偽像、腹部混響偽像、切片厚度偽像［3］，另外與遠(yuǎn)場及近場顯像率也有關(guān)。經(jīng)直腸或(陰道)超聲可客觀上減少以上偽像。由表1可見經(jīng)腹超聲:32例膀胱腫瘤，誤漏診7例，診斷率78%，誤漏診率22%;經(jīng)直腸或(陰道)超聲:32例膀胱腫瘤，誤漏診3例，診斷率90%，誤漏診率10%;經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)直腸或(陰道)超聲:32例膀胱腫瘤，誤漏診2例，診斷率94%，誤漏診率6%。由此可見經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)直腸或(陰道)超聲診斷率明顯提高。

在明確診斷為膀胱癌的32例中，兩種超聲檢查均發(fā)生誤診1例，且誤診為血凝塊。術(shù)前兩種超聲檢查均提示膀胱內(nèi)見59mm×48mm稍低回聲，可隨體位改變而移動，CDFI:未見血流信號;術(shù)后病檢提示為上皮細(xì)胞性腫瘤，約花生米大小。由此可見，腫瘤小，血凝塊過大時，由于腫瘤被包裹，不管哪種超聲檢查方法都很容易漏診。正常人的膀胱由膀胱上動脈、下動脈供血，血流纖細(xì)，CDFI不易顯示。膀胱癌時其基底部中央有一支營養(yǎng)血管進(jìn)入腫瘤，可見彩色血流顯示，為CDFI診斷提供了依據(jù)［4］。本組32例中25例大于10 mm腫瘤可見血流信號，檢出率只有78%?？梢娔[瘤過小(＜10 mm)，CDFI很少檢出血流信號。對于腫瘤內(nèi)血流，有的豐富，有的不豐富，也許與腫瘤生長速度和惡性程度有關(guān)，有待進(jìn)一步研究［2］。因此，當(dāng)超聲檢查提示膀胱有較大血凝塊時，要想到有膀胱腫瘤被包裹的可能性，并且要結(jié)合CDFI綜合考慮，必要時同臨床醫(yī)師密切聯(lián)系。

由于超聲本身的原理設(shè)計缺陷，針對遠(yuǎn)場易出現(xiàn)偽像從而漏診，在診斷原發(fā)性膀胱癌中，具體表現(xiàn)為:經(jīng)腹部超聲主要是頸部、三角區(qū)、側(cè)壁及頂部容易漏診;經(jīng)直腸(或陰道)超聲主要是頂部容易漏診。三角區(qū)、頸部在經(jīng)腹部超聲觀察時是遠(yuǎn)場，所以容易漏診，但對于經(jīng)直腸(或陰道)超聲而言，是近場，所以容易看到。同理頂部對經(jīng)直腸(或陰道)超聲而言，是遠(yuǎn)場，易出現(xiàn)膀胱偽像，但對經(jīng)腹超聲而言為近場，診斷率卻高于經(jīng)直腸(或陰道)超聲。由此可見經(jīng)腹超聲、經(jīng)直腸(或陰道)超聲各有利弊，兩者相結(jié)合可取長補(bǔ)短，提高診斷率。

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