郭靖 李瑛

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見(jiàn)的妊娠合并癥之一，其發(fā)生率為0.3%～1.2%[1]，近年來(lái)隨著孕期B超的普及以及技術(shù)的提高，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率及診斷率均有上升趨勢(shì)?，F(xiàn)將我院2006年1月至2011年4月120例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年1月至2011年4月間，在我院住院明確診斷為妊娠合并子宮肌瘤120例患者。年齡21～44(25.6±5.4)歲。其中，初產(chǎn)婦91例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。入院時(shí)孕周37+-41周，平均38周，術(shù)前診斷103例，術(shù)中診斷17例。其中78例于剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)為A組，36例單純性剖宮產(chǎn)術(shù)(未行子宮肌瘤剔除術(shù))為B組，將各組患者的臨床資料作對(duì)照分析，三組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次、新生兒體重具有可比性，余孕期并發(fā)癥各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 肌瘤類型及部位妊娠前有子宮肌瘤或在妊娠8周內(nèi)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的孕婦為33例，孕中期診斷70例，術(shù)中診斷17例，于孕6月和38～40周行腹部超聲檢查，測(cè)量肌瘤的大小，記錄肌瘤的變化及胎兒情況。其中:漿膜下肌瘤72例，肌壁間肌瘤48例;單發(fā)性子宮肌瘤86例，多發(fā)性子宮肌瘤34例。肌瘤直徑大小0.5～10.5 cm，平均為(5.0±0.5)cm。A組8例患者為肌壁間肌瘤，單發(fā);60例為漿膜下肌瘤，10例為多發(fā)性子宮肌瘤;1例位于子宮前壁偏下段;其余均位于宮體。B組6例患者為肌壁間肌瘤，單發(fā);24例為多發(fā)性子宮肌瘤;單發(fā)子宮肌瘤位于子宮角部靠近輸卵管8例;單發(fā)子宮肌瘤位置較低靠近后壁頸峽部4例。兩組的子宮肌瘤大小、類型、發(fā)病情況均具有可比性。

1.3 方法采用回顧性分析的方法收集病例和相關(guān)資料，主要包括:觀察兩組術(shù)中平均失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)褥病率、術(shù)后住院天數(shù)、新生兒窒息率等臨床指標(biāo)。數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

妊娠合并子宮肌瘤患者A、B組術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)褥病率、術(shù)后住院天數(shù)以及新生兒窒息率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)剔除與未剔除肌瘤臨床觀察指標(biāo)比較

3 討論

肌瘤是否應(yīng)在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行剔除術(shù)，目前仍有爭(zhēng)議[2]。反對(duì)術(shù)中切除子宮肌瘤的學(xué)者認(rèn)為:①妊娠時(shí)子宮壁血流豐富，肌瘤變軟，分界不清，包膜不易分離，因而使剖宮產(chǎn)時(shí)剔除子宮肌瘤出血增多，嚴(yán)重時(shí)甚至難以控制，且有增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的可能性。②胎兒娩出后，子宮收縮使肌瘤位置發(fā)生改變，肌瘤與周圍正常界限不清，增加手術(shù)難度。③產(chǎn)后子宮肌瘤可隨激素水平改變而體積縮小，至分娩后3個(gè)月至6個(gè)月子宮完全復(fù)舊，肌瘤體積恢復(fù)到原有狀態(tài)時(shí)再做手術(shù)可明顯減少術(shù)中出血量及手術(shù)難度。因此，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)采取期待保守治療，盡量不要同時(shí)剔除子宮肌瘤[3-4]。主張術(shù)中同時(shí)切除子宮肌瘤的學(xué)者認(rèn)為[5-6]:足月妊娠時(shí)子宮肌瘤界限清楚，容易分離。而且臨床研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期子宮縮宮素受體是非孕子宮的100～300倍，因此對(duì)縮宮素敏感性升高，強(qiáng)有力的子宮收縮可大大降低子宮的出血量。剖宮產(chǎn)時(shí)如肌瘤單發(fā)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，做肌瘤剔除術(shù)時(shí)出血量雖有增加但一般不超過(guò)200 ml，不足以危及患者健康及生命。同時(shí)剔除子宮肌瘤可減少患者二次手術(shù)的概率，并降低經(jīng)濟(jì)成本。因此，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。如果不對(duì)肌瘤進(jìn)行處理可能會(huì)導(dǎo)致:①肌瘤影響子宮收縮及復(fù)舊，增加產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。②產(chǎn)后子宮瘤體雖然會(huì)隨著激素水平的變化而逐漸縮小，但不會(huì)消失。肌瘤很有可能會(huì)對(duì)患者造成不良影響，因而增加了術(shù)后治療或二次手術(shù)的可能性。

本組病例發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)比不剔除子宮肌瘤的術(shù)中平均出血量、手術(shù)時(shí)間兩組之間有顯著差異，但術(shù)中出血量增加約150 ml左右增加不多，手術(shù)時(shí)間肯定延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)有限;然而患者術(shù)后出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒狀況及住院時(shí)間無(wú)顯著差異，而且，肌瘤剔除后，促進(jìn)產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊，可減少產(chǎn)褥期的產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生率，明顯地減少了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)，本文結(jié)果顯示，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，利大于弊，總體效果良好，與有關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。

同時(shí)，我們認(rèn)為妊娠合并子宮肌瘤的患者在選擇剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)需注意以下幾個(gè)方面:①嚴(yán)格挑選病例，以產(chǎn)婦安全為前提?？紤]到出血量多少與肌瘤的部位及大小有關(guān)，如漿膜下出血少，肌壁間出血多;小肌瘤出血少，大肌瘤出血多。一般適用于黏膜下肌瘤;帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤;肌壁間肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除術(shù)后易于行子宮修補(bǔ)的。本資料中選擇帶蒂或大部分突向漿膜的肌瘤(62例)，較小的肌壁間肌瘤(10例)。②充分的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)者需經(jīng)驗(yàn)豐富，操作熟練。③醫(yī)院具備緊急輸血條件，以備急用。④患者的年齡以及生育要求。患者較年輕且有生育要求者盡量剔除肌瘤，以免影響下次受孕，并本著患者及家屬知情同意的原則選擇處理方式。⑤術(shù)中注意嚴(yán)格止血。術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)前宮體局部注射縮宮素，應(yīng)用止血帶暫時(shí)阻斷卵巢動(dòng)靜脈及子宮動(dòng)靜脈，或雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎[6]或電凝[7]，同時(shí)按摩子宮、縮宮素、米索前列醇促宮縮，可大大減少術(shù)中及產(chǎn)后出血，效果良好，與有關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。子宮成形術(shù)完成后立即按摩子宮至子宮切口無(wú)滲血。⑥術(shù)后給予足量抗生素、縮宮素，減少產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的發(fā)生。⑦考慮患者的身體狀況。如患者妊娠合并貧血又并發(fā)子宮肌瘤，剔除較困難時(shí)有加重貧血導(dǎo)致休克的可能性，應(yīng)放棄剔除以減少并發(fā)癥。⑧對(duì)邊緣不清的肌壁間肌瘤、闊韌帶內(nèi)、宮角部、子宮后壁、宮頸部肌瘤，應(yīng)放棄行肌瘤剔除術(shù)。⑨妊娠合并心臟病、子癇、心衰、DIC等危重患者，或術(shù)中因?qū)m縮乏力失血較多的病例，以不剔除為好。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，個(gè)體化對(duì)待是必要之前提，子宮肌瘤的處理應(yīng)根據(jù)肌瘤位置、大小、患者的全身情況及術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)，在備血的條件下，以安全為前提，權(quán)衡利弊，實(shí)施個(gè)體化方案，現(xiàn)隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉和圍手術(shù)期管理水平的提高，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在剖宮產(chǎn)同時(shí)有選擇性地行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全及可行的。

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