王加平，陳 松

（1.嵩明縣人民醫(yī)院 普外科，云南 嵩明 651700；2.嵩明縣嵩陽(yáng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 外科，云南 嵩明 651700）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短及腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，使腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展及普及，并逐漸成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。我國(guó)從1991年開(kāi)展L.C以來(lái)，此技術(shù)越來(lái)越多的被應(yīng)用于臨床，適應(yīng)癥擴(kuò)大，普及范圍廣，L.C技術(shù)層次不齊，特別是基層醫(yī)院開(kāi)展L.C，其并發(fā)癥不容忽視。本文回顧我院開(kāi)展L.C316例病例分析，探討L.C并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防措施，使L.C技術(shù)更趨于完善。

資料與方法 我院自2006年11月～2008年9月共實(shí)施L.C316例，其中男性138例，女性178例，年齡12～78歲，平均年齡51.2歲，其中膽囊炎并膽囊結(jié)石262例，膽囊息肉54例，慢性膽囊炎242例，其中萎縮性11例，急性膽囊炎74例。合并糖尿病例12例，高血壓病10例，肺部疾患14例，脊柱畸形1例。

術(shù)前準(zhǔn)備：除手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外，留置胃腸減壓71例，未留置245例，術(shù)前灌腸4例，腸鏡檢查2例。10例到上級(jí)醫(yī)院行MRCP排外膽總管結(jié)石及肝外膽管有無(wú)變異情況。

手術(shù)方法：本組全部采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉，閉合性建立CO2氣腹，壓力維持在9～15mmHg之間，有肺部并發(fā)癥及老年患者適當(dāng)降低，采用常規(guī)3孔法操作，根據(jù)需要增加至4孔。建立氣腹，置人器械，患者采用頭高、左側(cè)傾斜位，便于暴露膽囊三角，常規(guī)探查腹腔，有粘連用電鉤或分離鉗分開(kāi)，顯露整個(gè)膽囊，如急性膽囊炎張力高行膽囊底穿刺減壓鈦夾夾閉。顯露膽囊三角，形成第一印象，沿膽囊壺腹部分開(kāi)漿膜，向左側(cè)鈍性分離直至暴露膽囊管，向膽囊三角打開(kāi)前后漿膜盡量顯露膽囊動(dòng)脈，仔細(xì)辨認(rèn)后膽囊管近端生物夾夾閉，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉剪刀剪斷，膽囊動(dòng)脈辨認(rèn)后生物夾或鈦夾夾閉后切斷，逐漸用鈍性方法推開(kāi)膽囊頸部遠(yuǎn)離膽總管后，逐一燒灼切除膽囊床，術(shù)中膽囊分破沖洗后放置引流管，手術(shù)時(shí)間30～120min，平均50min。

結(jié) 果 本組316例L.C中，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例，肝外膽管損傷1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，行膽總管端端吻合，治愈出院。膽漏3例，出血2例，感染12例，遺留腹腔胃癌1例，2月后胃鏡病理確診，但有骨轉(zhuǎn)移失去手術(shù)機(jī)會(huì)。需再次開(kāi)腹手術(shù)2例。平均住院5d，均治愈出院。

討 論 膽囊切除術(shù)是1個(gè)潛在危險(xiǎn)的手術(shù)，原因是膽囊存在不同的變異，而術(shù)前不可能做到充分的了解。LC手術(shù)同樣也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。通過(guò)對(duì)我科316例LC手術(shù)并發(fā)癥的分析，體會(huì)如下。膽道損傷：解剖Calot三角是L.C的關(guān)鍵所在，Calot三角解剖清楚，可以辨清三管關(guān)系，正確處理膽囊動(dòng)脈。童鐘等把膽損傷原因歸納為：手術(shù)因素，病理因素，解剖因素[2]。本組病例1例發(fā)生膽總管橫斷，發(fā)生原因；膽囊管匯入右肝管，術(shù)中膽囊壺腹?fàn)恳^(guò)緊，在膽總管左側(cè)解剖，術(shù)中出血，術(shù)中警惕性不夠，在三管關(guān)系不清時(shí)，錯(cuò)誤把膽總管看成膽囊管橫斷。預(yù)防膽道損傷，我們的體會(huì)是：⑴術(shù)前必要的膽道顯影，了解肝外膽道及膽囊管解剖關(guān)系，術(shù)者對(duì)解剖變異有充分認(rèn)識(shí)。⑵提高警惕，術(shù)中盡量辨認(rèn)清肝外膽道關(guān)系后，分開(kāi)粘連后，充分暴露整個(gè)膽囊，辨認(rèn)膽囊壺腹，膽囊壺腹前后掏空，辨認(rèn)清膽囊管為出膽囊壺腹的唯一管道后再斷膽囊管，當(dāng)術(shù)者對(duì)膽囊管懷疑，或前三角解剖不清是，為避免肝外膽道的損傷，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是必要的。⑶手術(shù)視野清晰及良好的暴露是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。在炎癥嚴(yán)重，Calot三角解剖不清時(shí)，可用吸引器頭鈍性剝離膽囊壺腹。⑷在上鋏前盡量辨認(rèn)“三管一壺腹結(jié)構(gòu)”，確認(rèn)膽囊壺腹變細(xì)后成為唯一管道，在變細(xì)地方上鋏，上鋏時(shí)應(yīng)沿膽囊壺腹變細(xì)地方向左側(cè)滑行后上鋏，夾閉放松后膽總管盡量不成角。⑸解剖Calot三角不必追求膽囊管殘端長(zhǎng)0.5cm，其長(zhǎng)短與患者愈合并無(wú)關(guān)聯(lián)，在“三管一壺腹”顯露困難時(shí)，不必苛求，只要能認(rèn)清膽囊壺腹與膽囊管變細(xì)部位，即可處理膽囊管。膽囊管用剪刀剪斷，防止熱傳導(dǎo)對(duì)膽總管損傷，或萬(wàn)一處理的是膽總管時(shí)，避免造成更嚴(yán)重的損傷。⑹解剖Calot三角時(shí)以冷分離為主，輔以電凝，電凝時(shí)遠(yuǎn)離膽管，盡量避免熱傳導(dǎo)損傷膽管。腹腔鏡膽道損傷術(shù)中處理，可根據(jù)損傷情況做相應(yīng)處理[3]。膽管損傷發(fā)現(xiàn)越早，處理的效果越好，如為肝外膽管小離傷，可用5～0或6～0的可吸收線修補(bǔ)，放置腹腔引流。在損傷超過(guò)半周徑，可術(shù)中一期吻合，放置T管。在有張力時(shí)，行膽腸ROUX-Y吻合，吻合必須遵循以下原則：⑴膽管與膽管或膽管與腸管的吻合應(yīng)做到黏膜對(duì)黏膜。⑵吻合口足夠大且無(wú)張力。⑶吻合口處血供良好。⑷內(nèi)支撐引流。⑸肝下引流防止感染[4]。

出血和膽漏：本組出血2例，1例為膽囊動(dòng)脈后支出血，再次手術(shù)止血成功，術(shù)中見(jiàn)生物夾滑脫出血，1例為術(shù)后第2d，腹腔引流管引出滲血約400ml(24h)，經(jīng)輸血、止血保守治療成功。膽漏3例，2例為膽囊床毛細(xì)膽管瘺，引流7d后自止治愈，1例為膽囊管術(shù)后第4d滑脫漏膽，開(kāi)腹探查，膽囊管殘端鈦夾切割，行膽囊管殘端結(jié)扎治愈。出血的預(yù)防：⑴術(shù)中膽囊動(dòng)脈的顯露不必“骨骼化”，過(guò)細(xì)膽囊動(dòng)脈夾閉后易滑脫。⑵夾閉膽囊動(dòng)脈時(shí)盡量分通，以便夾子夾閉完全。⑶膽囊動(dòng)脈斷離時(shí)殘端盡量留長(zhǎng)，預(yù)防術(shù)后滑脫。⑷膽囊床出血時(shí)先用紗布?jí)浩龋辞搴鬁?zhǔn)確燒灼止血，切忌盲目燒灼止血，以免損傷膽囊床肝中靜脈，對(duì)較粗血管可夾閉后切斷。⑸對(duì)膽囊床壓迫后仍有滲血者可用明膠海綿或止血紗壓迫并放置引流管。⑹術(shù)中正確掌握膽囊層面，避免解剖過(guò)深。本組病例3例膽漏，其中2例為膽囊床毛細(xì)膽管漏。1例為鈦夾夾閉后，鈦夾對(duì)膽囊管切割脫落引起膽漏。膽漏發(fā)生的原因：膽囊床毛細(xì)膽管滲膽、膽囊管殘端漏、醫(yī)源性膽管損傷、副肝管或迷走膽管損傷[5]。膽漏的預(yù)防：⑴對(duì)粗膽囊管或炎癥膽囊管可用線結(jié)扎。本組1例為鈦夾夾閉后，鈦夾對(duì)膽囊管切割脫落引起膽漏。⑵Calot三角及膽囊頸部盡量用冷分離，避免熱傳導(dǎo)對(duì)膽管損傷。⑶對(duì)于Calot三角區(qū)不明顯管道時(shí)，可行術(shù)中造影，明確后再做相應(yīng)處理。膽囊壺腹必須掏空，排外有變異副肝管。⑷對(duì)膽囊床迷走膽管較粗的需夾閉，有時(shí)膽囊切除后才發(fā)現(xiàn)小膽管損傷，行灼燒，常規(guī)引流后多能自行閉合，本組2例均通過(guò)引流后治愈。

腹腔感染及切口感染預(yù)防：體會(huì)是⑴進(jìn)入腹腔的器械必須徹底清洗，以免消毒液刺激腹腔引起感染，有報(bào)道因消毒液引起腹水需再次引流。⑵嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)有膽汁污染手套不能再接觸皮膚。⑶術(shù)中仔細(xì)解剖，避免膽囊分破膽汁污染。如膽囊分破需徹底沖洗干凈，取盡掉入腹腔結(jié)石，避免形成腹腔膿腫，本組有2例結(jié)石殘存。分破膽囊時(shí)沖洗后應(yīng)放置腹腔引流。⑷膽囊分破時(shí)用標(biāo)本袋裝入，避免對(duì)其他部位污染。⑸對(duì)多發(fā)結(jié)石取膽囊時(shí)合理應(yīng)用標(biāo)本袋，以免造成切口污染及皮下細(xì)小結(jié)石殘留。⑹切口略大穿刺錐鞘，過(guò)小易形成對(duì)周?chē)M織壓迫引起缺血及切口感染。

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：中轉(zhuǎn)開(kāi)腹與醫(yī)師技術(shù)水平、器械性能及病例選擇有關(guān)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例中，難予控制出血3例，2例為膽囊動(dòng)脈出血，系術(shù)中解剖不清，施夾前損傷動(dòng)脈所致，而術(shù)者又無(wú)法腹腔鏡下止血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，系腹腔鏡開(kāi)展早期經(jīng)驗(yàn)不足所致。在解剖Calot's前三角時(shí)必須是先打開(kāi)漿膜，左手牽拉壺腹部，用分離鉗冷分離，適當(dāng)少量鉗夾，感覺(jué)膽囊動(dòng)脈是否在所處理組織內(nèi)，如懷疑膽囊動(dòng)脈在所處理組織內(nèi)，適當(dāng)少量組織分離直至顯露膽囊動(dòng)脈，或者在無(wú)法分離，辨認(rèn)無(wú)肝外膽管時(shí)可夾閉切斷。1例為肝中靜脈出血請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師無(wú)法處理而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。3例為急性膽囊炎無(wú)法暴露而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不是L.C手術(shù)失敗，在保證病人安全和手術(shù)質(zhì)量的前提下，適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是L.C手術(shù)成熟的表現(xiàn)。有學(xué)者提出維持中轉(zhuǎn)率在3%～5%左右是合理的。只有積累經(jīng)驗(yàn)，遇意外出血時(shí)冷靜、正確處理才是降低中轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵[5]。

[1]NA KAMA,MKOLOGLU,MDOGANAY,et al.A risk score for conversion from laparcoscopic to open-cholecystectomy[J].AmJ Surg,2001,181(3)：520-525.

[2]童鐘，王建國(guó).醫(yī)源性膽管損傷的原因.預(yù)防和處理體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，2004，16（2）：121-122.

[3]石景森,任宏.膽管損傷發(fā)現(xiàn)時(shí)間因素與處理的關(guān)系[J].肝膽胰外科雜志，2004，16（2）：83-84.

[4]膽囊切除術(shù)后膽漏的處理體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，2004，1（3）：209-210.

[5]陳訓(xùn)如.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥[M].云南：云南科技出版社，1991.