侯 軍，施菊妹，艾工文

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院血液科，上海 200072)

血液科教學(xué)中如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力

侯 軍，施菊妹，艾工文

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院血液科，上海 200072)

臨床技能教學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床實(shí)踐過(guò)渡的重要學(xué)習(xí)階段。針對(duì)血液科實(shí)習(xí)特點(diǎn)，通過(guò)培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力，掌握血液學(xué)實(shí)習(xí)方法，可以收到很好的教學(xué)效果。

血液學(xué);臨床技能;實(shí)習(xí);方法

醫(yī)學(xué)生在血液科實(shí)習(xí)過(guò)程中往往感到血液病的診治不易理解，難于掌握，所學(xué)知識(shí)不能和臨床實(shí)際很好的結(jié)合。血液科是內(nèi)科中的“小科”，實(shí)習(xí)時(shí)間與呼吸、心內(nèi)等科室相比明顯縮短，帶教教師如何充分利用這段時(shí)間，突出血液科特點(diǎn)，將血液病理論學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)融為一體，加強(qiáng)臨床能力的訓(xùn)練，從而收到預(yù)期效果呢?具體從以下幾個(gè)方面實(shí)施，并總結(jié)了一些實(shí)踐體會(huì)。

1 理論聯(lián)系實(shí)際，強(qiáng)化血液科知識(shí)

在教學(xué)中，堅(jiān)持課堂教學(xué)與床邊教學(xué)相結(jié)合的原則，課堂教學(xué)主要講學(xué)科的整體結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)學(xué)習(xí)思路，交待學(xué)習(xí)方法，然后通過(guò)床邊教學(xué)對(duì)不同患者進(jìn)行診斷分析和設(shè)計(jì)治療方案，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)個(gè)體病例的特殊性，既可以把所學(xué)知識(shí)用于臨床的診斷和治療，又可以進(jìn)一步加深對(duì)抽象理論的理解。例如，通過(guò)課堂教學(xué)使學(xué)生懂得白血病的發(fā)病是由于白血病細(xì)胞異常增生和浸潤(rùn)，造成正常造血組織的增生受抑制而出現(xiàn)貧血、感染、出血和浸潤(rùn)等一系列臨床表現(xiàn)，而在實(shí)習(xí)中學(xué)生往往發(fā)現(xiàn)患者僅以一種至兩種癥狀為突出表現(xiàn)，因此在床邊教學(xué)中，結(jié)合具體病例讓學(xué)生懂得不同類型的白血病的臨床表現(xiàn)既有共同之處，又各有其特點(diǎn)。如急性白血病患者都可以表現(xiàn)為貧血、感染、浸潤(rùn)、出血，但急性早幼粒細(xì)胞白血病常以出血為首發(fā)癥狀，而急性淋巴細(xì)胞白血病則多以浸潤(rùn)為突出表現(xiàn)，尤其易引起顱內(nèi)、眼、睪丸等處的浸潤(rùn)，讓學(xué)生思考為什么會(huì)出現(xiàn)這些特點(diǎn)呢?進(jìn)而要求學(xué)生課余時(shí)間查閱相關(guān)資料，認(rèn)識(shí)早幼粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的生物學(xué)特點(diǎn)。在講授白血病治療時(shí)，不僅僅停留在講授化療藥物和方案，而是啟發(fā)他們進(jìn)行更深層次的思考，如為什么即使同一類型的白血病處理方案會(huì)截然不同，為什么急性早幼粒細(xì)胞白血病患者能夠通過(guò)有別于傳統(tǒng)化療的誘導(dǎo)分化治療獲得完全緩解，并且長(zhǎng)期存活等等，并介紹上海第二醫(yī)科大學(xué)王振義教授應(yīng)用維甲酸治療AMLM3及哈爾濱醫(yī)科大學(xué)發(fā)明三氧化二砷治療AML-M3作出的巨大貢獻(xiàn)，從而獲得國(guó)際大獎(jiǎng)的事跡，使他們不僅牢固掌握了維甲酸治療早幼粒細(xì)胞白血病的機(jī)理，還懂得了血液病治療個(gè)體化原則，而且對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤分子生物學(xué)理論的熱情也大大得到激發(fā)，部分同學(xué)還利用課余時(shí)間上網(wǎng)查閱更多的相關(guān)資料。

血液病學(xué)是一門與實(shí)驗(yàn)室檢查緊密相關(guān)的學(xué)科，因此在帶教中注意向?qū)嵙?xí)學(xué)生講解各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的臨床意義，同時(shí)從血液病本身的特殊性入手，針對(duì)骨髓檢查在血液病診斷中具有重要地位，在小組課中加入有關(guān)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的講座，使學(xué)生對(duì)復(fù)雜難辨的骨髓象有了一個(gè)初步的概念，在病例討論中，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)閱讀骨髓片加強(qiáng)對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)。如再生障礙性貧血和急性白血病在臨床上均有貧血、感染、出血等癥狀，但前者的發(fā)病是因?yàn)楣撬柙偕涣?，骨髓象表現(xiàn)為細(xì)胞增生低下，一片荒涼，造成外周血全血細(xì)胞減少，臨床上不出現(xiàn)肝脾淋巴結(jié)腫大，而后者則是由于白血病細(xì)胞異常增生和浸潤(rùn)，造成正常造血組織生長(zhǎng)受抑，骨髓象表現(xiàn)為白血病細(xì)胞占絕對(duì)比例，雜草叢生，而其他正常細(xì)胞少見(jiàn)，臨床伴有多臟器浸潤(rùn)。這樣，通過(guò)將患者的病情、實(shí)驗(yàn)室檢查以及血液病理論有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，形象生動(dòng)，針對(duì)性強(qiáng)，使學(xué)生對(duì)骨髓細(xì)胞形態(tài)分析不再感到枯燥畏懼。

2 啟發(fā)引導(dǎo)，培養(yǎng)臨床思維能力

學(xué)生經(jīng)過(guò)課堂學(xué)習(xí)，可能對(duì)血液病理論知識(shí)了解清晰，但面對(duì)具體病人時(shí)，由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，不能全面系統(tǒng)地收集病史材料，遇到病情復(fù)雜的病人更是無(wú)所適從。在實(shí)際工作中，醫(yī)生面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，是一種從現(xiàn)象到本質(zhì)的逆向思維過(guò)程。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力應(yīng)當(dāng)注意引導(dǎo)學(xué)生實(shí)現(xiàn)從課堂思維方法向臨床思維方法的轉(zhuǎn)變，完成一個(gè)科學(xué)的臨床思維過(guò)程。在教學(xué)中，不單純重復(fù)內(nèi)科學(xué)內(nèi)容，而是以患者求醫(yī)的主訴作為臨床思維的切入點(diǎn)，教會(huì)他們?nèi)绾畏治?，如何鑒別。例如，全血細(xì)胞減少可以導(dǎo)致一系列臨床表現(xiàn)，但由于病因及發(fā)病機(jī)制的不同，可導(dǎo)致各種特殊的癥狀和體征。查房中我們的思考在詢問(wèn)病史的同時(shí)也開(kāi)始了。首先要明確患者有無(wú)感染、貧血、出血等癥狀，有無(wú)不明原因的骨痛、骨折，有無(wú)胸悶氣急、腹脹等不適感，體重和大小便顏色變化，曾經(jīng)就診的情況以及用藥情況，以明確有無(wú)溶血性貧血、營(yíng)養(yǎng)性貧血、白血病、骨髓瘤等疾病的表現(xiàn)?？紤]到全血細(xì)胞減少的病因除造血系統(tǒng)疾病外，還可以由于肝腎疾患、風(fēng)濕免疫性疾患甚至內(nèi)分泌疾患等多種原因引起，因此還要詳細(xì)詢問(wèn)患者其他伴隨癥狀、既往史、長(zhǎng)期服藥史、工作性質(zhì)、家居環(huán)境、生活習(xí)慣以及家族史等情況。這樣，首先從病史水平列出診斷樹主干，并進(jìn)行可能的鑒別診斷。在體檢中，注意全身皮膚黏膜有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、紅斑、水腫，結(jié)膜有無(wú)蒼白，鞏膜是否黃染，全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，氣管是否居中，胸骨有無(wú)壓痛，腹部有無(wú)壓痛、包塊，肝脾有無(wú)腫大等，從體格檢查水平再進(jìn)行鑒別診斷。通過(guò)層層剖析，步步深入，列出初步診斷，在此基礎(chǔ)上選擇必要的檢查以明確診斷，最后確定治療方案。這樣，通過(guò)對(duì)一個(gè)病例的分析使學(xué)生學(xué)會(huì)了如何迅速而準(zhǔn)確地獲得病史，細(xì)致而正確地進(jìn)行體格檢查，有的放矢地選擇必要的輔助檢查，并以此由淺入深地綜合分析，邏輯推理，理順臨床診斷思維程序，達(dá)到舉一反三的目的。在建立疾病的診斷思路過(guò)程中要求學(xué)生遵循以下原則:①實(shí)事求是的原則;②一元論的原則;③用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷，首先選擇多發(fā)病、常見(jiàn)病的原則;④首先考慮器質(zhì)性疾病的原則;⑤簡(jiǎn)化思維程序，即把各種診斷傾向歸納到了最小范圍中去選擇最大的可能性。

3 先入為主，培養(yǎng)醫(yī)患交流能力

與人相處是一門學(xué)問(wèn)。臨床實(shí)習(xí)能夠讓學(xué)生掌握與患者溝通的原則，對(duì)以后的從醫(yī)生涯起著舉足輕重的作用。調(diào)查顯示，在臨床醫(yī)學(xué)中，56％的疾病是在詳細(xì)研究病史后正確診斷的，如果進(jìn)行體格檢查，這個(gè)正確率會(huì)上升到73％。然而，隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，客觀上已形成了病人選醫(yī)生、病人選醫(yī)院的局面，這給實(shí)習(xí)學(xué)生和患者之間設(shè)置了更高的障礙，進(jìn)而影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。為了解決這一問(wèn)題，我們督促學(xué)生應(yīng)爭(zhēng)取主動(dòng)，第一個(gè)去迎接病人，讓患者在新的環(huán)境中接觸到的第一個(gè)朋友、第一個(gè)熟人就是我們的學(xué)生。血液科多數(shù)為腫瘤患者，在目前的醫(yī)療水平還不能完全根治癌癥的情況下，她們的心情可想而知。尤其是初發(fā)病人常常處于緊張、悲觀甚至絕望的狀態(tài)，因此我們要求學(xué)生要對(duì)病人多接觸多鼓勵(lì)，引導(dǎo)學(xué)生使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言，采取理想的交流方式交談，幫助病人消除病態(tài)心理，保持樂(lè)觀自信的情緒，這樣，才能把患者對(duì)他們的錯(cuò)覺(jué)化為信任，主動(dòng)配合完成診療活動(dòng)。學(xué)生經(jīng)過(guò)一段時(shí)間實(shí)習(xí)后，掌握了血液病的問(wèn)診技巧，逐漸學(xué)會(huì)了如何與各種病人相處，提高了自己的交際能力。加強(qiáng)與患者的交流還使學(xué)生能夠?qū)W到很多書本上學(xué)不到的知識(shí)。許多患者病程較長(zhǎng)，對(duì)自己的患病經(jīng)歷有深刻的感受，通過(guò)交談他們還會(huì)詳細(xì)講述發(fā)病之初的臨床表現(xiàn)、救治過(guò)程以及各種藥物的毒副作用，使學(xué)生了解疾病的特性和治療的個(gè)體化原則，將抽象的理論化為具體的感性認(rèn)識(shí)，從而加深了對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶。

總之，通過(guò)結(jié)合血液病特點(diǎn)開(kāi)展實(shí)踐教學(xué)，不僅加深了學(xué)生對(duì)基本理論的理解，使所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，而且培養(yǎng)了他們分析問(wèn)題的能力和自學(xué)能力，為他們向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變進(jìn)一步奠定了基礎(chǔ)。

[1]袁振剛，朱 樑，蔡瑞寶，等.淺談如何搞好血液科實(shí)習(xí)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(3):552-553.

[2]童秀珍，李 娟，陳曼湖，等.問(wèn)題式和討論式教學(xué)法在血液科見(jiàn)習(xí)帶教中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(9):1138-1140.

[3]暢海虹，張 彤，段敏紅，等.血液科見(jiàn)習(xí)帶教中如何提高教學(xué)質(zhì)量[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6(12):1163-l164.

On How to Develop Medical Students’Clinical Competence in Hematology Teaching

HOU Jun，SHI Ju-mei，AI Gong-wen
(Department of Hematology，No.10 People’s Hospital of Tongji University，Shanghai 200072，China)

Teaching of clinical skills is an important transitional phase from preclinical medicine to clinical practice.Based on the characteristics of internal medical hematology，we enhanced medical students’clinical skills training through training their clinical thinking ability and medical communication competence，and helped them master hematology study method.We have got satisfactory teaching effects.

hematology;clinical skill;internship;method

G642.44

A

1006-2769(2011)05-1060-02

2011-07-08

侯 軍，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事血液惡性疾病的診治和研究。