明廣峰，艾宇航，郭曲練，徐道妙，譚秀娟，徐啟明

(中南大學湘雅醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學教研室，湖南長沙 410008)

對當前麻醉學高等教育中重癥醫(yī)學教學的思考

明廣峰，艾宇航，郭曲練，徐道妙，譚秀娟，徐啟明

(中南大學湘雅醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學教研室，湖南長沙 410008)

醫(yī)學高等教育中設置麻醉學專業(yè)，這是我國醫(yī)學高等教育決策者在解放思想實事求是的思想指導下，在中國醫(yī)學高等教育中開設的具有鮮明中國特色的醫(yī)學專業(yè)，20年來，為我國麻醉事業(yè)的快速發(fā)展和從業(yè)人員素質(zhì)的提高起到了巨大的推動作用。在新時期如何從高等教育改革方面完善專業(yè)體系建設，以促進中國麻醉學高等教育事業(yè)持續(xù)健康地發(fā)展，本文從麻醉學專業(yè)的臨床主干課程之一重癥醫(yī)學的教學這一角度提出了自己的見解。

高等醫(yī)學教育;麻醉學;重癥醫(yī)學

湘雅麻醉學系是我國當年衛(wèi)生部部屬院校中建系最早、建制最完備的麻醉學系，依托湘雅醫(yī)學院這所百年名校，從基礎到臨床不僅擁有一流的師資和教研室，而且擁有現(xiàn)代麻醉學臨床陣地中包括臨床麻醉、重癥醫(yī)學和疼痛治療在內(nèi)的完備的“三駕馬車”。在中國大學專業(yè)排行榜中多年來一直蟬聯(lián)第一，為全國培養(yǎng)了數(shù)以千計的高級麻醉學人才，用人單位交口稱贊。但在高等教育和科技發(fā)展日新月異的的今天，在麻醉學高等教育體系中重癥醫(yī)學教學活動出現(xiàn)了新變化，如何正確認識變化了的新情況，并在今后的教學活動中做出相應調(diào)整，在此與關注相關專題的同行們探討。

1 從麻醉學科的發(fā)展歷史看麻醉學教育中重癥醫(yī)學教育的地位和意義

在世界范圍，現(xiàn)代麻醉學發(fā)展約有150余年歷史，在國內(nèi)，現(xiàn)代麻醉學走過半個多世紀，麻醉學專業(yè)列于高等教育專業(yè)目錄中已有20年左右的時間[1]。從一個外科學的麻醉組到目前與內(nèi)外科齊頭并進的臨床二級學科，其關鍵是麻醉學的內(nèi)涵發(fā)生了實質(zhì)性的飛躍。麻醉科醫(yī)生，已經(jīng)從早期的在手術中實施簡單的“麻醉術”讓病人不痛，到今天不僅能為大手術或者合并嚴重基礎疾病的患者接受手術治療在手術中“保駕護航”，而且從術前準備到術后重癥病房的監(jiān)測治療都全面主持或參與工作。尤其隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，不僅高齡合并危重癥基礎疾病的患者大大增多，而且對患者多個生命器官、系統(tǒng)影響巨大的手術方式更是層出不窮，以前所謂的有手術禁忌的“絕癥”患者，在麻醉醫(yī)生呵護下能夠接受外科手術獲得了新生，這中間需要高層次麻醉醫(yī)生具有非常多“高精尖”的知識和技能，這類知識和技能不是一般的內(nèi)外科醫(yī)生所能及，也不是一般的麻醉醫(yī)生所能及。從事這類麻醉工作的麻醉醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)的重癥醫(yī)學知識和技能培訓才能勝任。

2 從國內(nèi)外麻醉學、醫(yī)學發(fā)展的現(xiàn)狀看麻醉學教育中重癥醫(yī)學教育的地位和意義

在國內(nèi)，繼2008年衛(wèi)生部下發(fā)疼痛科診療科目后，2009年又下發(fā)了在二級甲等及以上醫(yī)院建立重癥醫(yī)學科的文件。這樣構成現(xiàn)代麻醉學“三大支柱”的亞學科中有兩大支柱開始從麻醉科逐漸剝離出去，麻醉科的業(yè)務范圍在縮小，麻醉學科在現(xiàn)代醫(yī)學中剛剛建立起的與兄弟科室的平等地位受到挑戰(zhàn);而且失去了重癥醫(yī)學科可以說是失去了培養(yǎng)高層次麻醉醫(yī)生的一個重要陣地，雖然我們可以說像輪轉內(nèi)外科一樣派醫(yī)生輪轉重癥醫(yī)學科，但在構建完整的麻醉學教育體系時我們必須得重視重癥醫(yī)學這一學科，這需要麻醉學會和醫(yī)學院麻醉學教研室的領導們高瞻遠矚的戰(zhàn)略眼光。在國外，比如美國，20世紀70年代剛建立危重病醫(yī)學會時從業(yè)人員中有70％ -80％是麻醉醫(yī)生，雖然后來麻醉醫(yī)生的比重有所下降，但目前仍有40％ -50％[2];而且筆者曾經(jīng)粗略的統(tǒng)計過美國重癥醫(yī)學權威雜志Critical Care Medicine上近20年的有關心功能、血流動力學監(jiān)測和支持方面的文章，第一作者和/或通信作者是麻醉醫(yī)生的占70％左右，可見麻醉醫(yī)生對重癥醫(yī)學發(fā)展的重要作用和貢獻。在我國，重癥醫(yī)學單獨建制剛剛開始，由于國內(nèi)麻醉醫(yī)生整體的學歷層次等基礎差，在重癥醫(yī)學建科之初專業(yè)背景是麻醉醫(yī)生的就比美國當年少，如果麻醉學教育不能足夠重視重癥醫(yī)學，將來重癥醫(yī)學科中麻醉學專業(yè)背景的醫(yī)生更少，麻醉學的影響力會更弱。反過來講，麻醉專業(yè)的教師擔心，我們辛辛苦苦培養(yǎng)的人，將來不做麻醉工作，而做重癥醫(yī)學，那不枉費力氣了嗎?表面上是這樣，但更深層里有一個長遠的大局觀問題:①麻醉專業(yè)背景的人員在重癥醫(yī)學領域工作可以擴大麻醉學的影響力，可以讓更多的同行知道現(xiàn)代麻醉學的豐富內(nèi)涵，而不讓別人誤認為麻醉是醫(yī)技或者醫(yī)輔人員;②麻醉學教育體系中有重癥醫(yī)學可以為培養(yǎng)高層次的麻醉醫(yī)生提供一個不可或缺的平臺，這對麻醉學科的長遠發(fā)展具有非常重要的戰(zhàn)略意義?？梢娐樽韺W發(fā)展到今天，更需要將重癥醫(yī)學置于麻醉學教育體系中一個重要的位置。

3 新時期麻醉醫(yī)生的培養(yǎng)需要一個什么樣的重癥醫(yī)學教育

由于我國幅員遼闊，各地發(fā)展不平衡，雖然經(jīng)過前輩們多年的努力，麻醉醫(yī)生的專業(yè)水平整體上獲得了巨大的提高，但各地現(xiàn)在從業(yè)的麻醉醫(yī)生層次參差不齊，而且各地急需的麻醉醫(yī)生的層次亦不同，這仍是目前我國麻醉學教育所面對的現(xiàn)狀?，F(xiàn)結合幾年來從事本科生和研究生教學的一些體會談談對此的看法。

醫(yī)學本科生的學業(yè)負擔重這是教育界有名的，麻醉本科生的負擔更重。他們除了要完成臨床醫(yī)學專業(yè)學員的課程外還要學習麻醉專業(yè)的7門課程，不是他們不想學好，很多時候確實是時間和精力不夠，臨床麻醉是最基本的，理論學習時沒能理解的到后來實習時有相對較多的實習時間再學習;但危重病醫(yī)學這門課實習時間安排太少，一些知識又是全新的在其它課程中沒有接觸過，比如機械通氣，只講理論不在臨床中反復學習體會是難以掌握的，尤其在危重病人治療中更是有很多全新的理念，不是簡單地掌握幾個呼吸機設置生理參數(shù)就完事的，但本科生在ICU輪轉實習的時間非常少，遠遠達不到最初設想的教學目的。在本科階段寬基礎，但對于口腔科學、皮膚性病學這些學科，麻醉本科生學的這點兒知識將來能用到多少，即使將來用到，就本科生學的這些完全可以自學掌握，何必在寶貴的大學本科教育階段安排這樣的時間學習它們，而不把這些時間分給重癥醫(yī)學多一些。

危重病醫(yī)學教材建設不規(guī)范和嚴重滯后影響麻醉學高等教育。在沒有研究生危重病醫(yī)學專用教材情況下，一般是研究生教學在本科教材基礎上由授課教師自己備課增加一些相關領域的新進展和更多一些實用的重癥醫(yī)學基本知識進行授課。目前的這本本科生教材[3]，有很多章節(jié)寫得非常準確、條理清楚，言簡意賅，直到現(xiàn)在不僅自己仍不時翻閱學習，而且會向各個層次學習相關知識的學員推薦，比如機械通氣;但有一些章節(jié)，比如呼吸衰竭一章，本來大家都在內(nèi)科學中重點學習過的，不用再花時間課堂講授，但教材上把呼吸衰竭的類型竟分類錯誤，有失水準，每屆學員上課時都要解釋一下，以免誤人子弟;有些章節(jié)比如心肺腦復蘇，現(xiàn)在臨床中都執(zhí)行2010年版的指南了[4]，而教材中的內(nèi)容還是以2000年版為藍本寫的。建議教材建設更加規(guī)范、及時更新，如果可能分層次編寫教材，或者編一本通用教材，但不同層次的學員有選擇地進行教學更好。

不同層次的麻醉醫(yī)生需要不同層次的危急重癥相關知識，并不是都需要這種系統(tǒng)的重癥醫(yī)學所講授的重要生命臟器功能不全(衰竭)診治的知識。比如基層的麻醉醫(yī)生可能不需要太多的ARDS呼吸治療策略的知識，但他們很需要困難氣道應對的相關知識和技能，而且現(xiàn)階段我國基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生的能力水平遠遠不能滿足人民衛(wèi)生事業(yè)對麻醉醫(yī)生的要求，遠遠達不到新階段麻醉安全目標對他們的素質(zhì)要求。傳統(tǒng)的經(jīng)典重癥醫(yī)學知識遠不如圍手術期常見急危重癥處理知識和技能對他們來得直接，從這點兒出發(fā)，除了原有的教材外再編寫一本供基層醫(yī)生使用的《圍手術期危急重癥處理手冊》一類的小冊子，以方便、適宜基層麻醉醫(yī)生使用，提高他們對臨床麻醉中常見危急重癥的處理能力，從而增加病人在基層醫(yī)院接受麻醉手術的安全性。畢竟，現(xiàn)實中有“小手術”，可沒有“小麻醉”，病人安全無小事。

麻醉專業(yè)教育體系中高層次人才的培養(yǎng)，尤其碩士生博士生培養(yǎng)計劃中應該有亞專科定向，而不是一刀切的培養(yǎng)臨床麻醉醫(yī)生，可以向重癥醫(yī)學方向也可以向疼痛診療方向培養(yǎng);全國麻醉學培養(yǎng)體系學科建設起步早、學科平臺較完備的如華西、北醫(yī)和湘雅等應該建立起麻醉學教育體系中重癥醫(yī)學教育全國示范基地，這些院校的麻醉學系，不僅要在臨床麻醉方面保持領先，而且要在重癥醫(yī)學的學科建設方面展示麻醉學的影響力，積極參與重癥醫(yī)學會的學術活動。

總之，麻醉學專業(yè)建設近幾年出現(xiàn)了一些新變化，如何積極地應對變化并求得麻醉學的蓬勃健康發(fā)展，是新時期新形勢下制定麻醉學教育規(guī)劃的專家們不可回避的現(xiàn)實。本文從重癥醫(yī)學教學出發(fā)，探討了其與整個麻醉學學科建設的關系，供大家參考。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2]Ronald D.Miller.麻醉學(影印版)[M].北京:科學出版社，2001.

[3]曾因明，鄧小明.危重病醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

[4]Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.Part 1:executive summary:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122(Suppl):S640-656.

Some Thoughts on Critical Care Medicine Teaching in Current Higher Anesthesiology Education

MING Guang-feng，AI Yu-hang，GUO Qu-lian，XU Dao-miao，TAN Xiu-juan，XU Qi-ming
(Teaching and Research Section of Anesthesiology and Critical Care Medicine，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008，China)

Anesthesiology is a medical specialty with distinctive Chinese characteristics decided by decisionmakers of medical higher education guided by the thought of emancipating the mind and seeking truth from facts.And it has played a huge role in the rapid development of China’s anesthesiology cause and improving the quality of related personnel in the past 20 years.This article puts forward our own views on how to improve the professional system in higher education reform in the new era to promote sustainable and healthy development of China’s anesthesiology cause from the perspective of teaching of critical care medicine，one of the core courses of clinical anesthesiology.

higher medical education;anesthesiology;critical care medicine

2011-07-07

明廣峰(1976-)，男(漢族)，河南濮陽人，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，重癥醫(yī)學教研室教學秘書，主要從事重癥醫(yī)學的臨床、科研和教學工作。

G642.0

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1006-2769(2011)05-1075-04