包岳新 江蘇省江陰市文林衛(wèi)生院內(nèi)科 214416

糖尿病是一種因體內(nèi)胰島素分泌絕對或相對不足引起靶組織對胰島素敏感性降低的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征，為現(xiàn)代社會中發(fā)病率不斷升高的慢性非傳染性疾病。在歐美等發(fā)達(dá)國家中，糖尿病并發(fā)癥引起的死亡人數(shù)是繼心血管疾病、腫瘤之后排在第3位的疾?。?］。對于大多數(shù)糖尿病患者而言，除飲食控制和運(yùn)動方式調(diào)節(jié)外，合理使用降糖藥物可達(dá)到良好控制血糖的目的。然而絕大多數(shù)患者對糖尿病藥物方面知識了解甚少，跟風(fēng)用藥、隨意停藥、隨意合并用藥導(dǎo)致血糖控制并不理想［2］。因此，如何合理選擇糖尿病藥物、提高治療效果、控制并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩?、有效和經(jīng)濟(jì)，就顯得非常重要。

1 服藥時(shí)間選擇

1.1 非磺脲類胰島素增敏劑如瑞格列奈、那格列奈等藥物應(yīng)在飯前5～20min內(nèi)服用。由于該類藥物起效快，且必須在有葡萄糖存在的情況下才能發(fā)揮作用，所以只有在進(jìn)餐時(shí)才可以刺激胰島素β細(xì)胞分泌胰島素。如是在飯后30min或餐后服用，將引起低血糖情況出現(xiàn)。

1.2 磺脲類降糖藥包括格列齊特緩釋片、格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等應(yīng)在飯前30min服用。該類降糖藥主要通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素發(fā)揮作用，建議格列齊特緩釋片在早餐前服用。

1.3 阿卡波糖、優(yōu)利波糖能夠延遲和減少小腸內(nèi)碳水化合物分解葡萄糖，使餐后血糖水平降低，該類藥物應(yīng)與第一口飯同服并嚼服效果最好。若在飯后或飯前服用，將起不到降糖的目的。

1.4 二甲雙胍類藥物應(yīng)在飯后口服，因?yàn)檫@類藥物對胃腸道刺激較強(qiáng)，易引起惡心、嘔吐、腹脹等腸道癥狀。

1.5 胰島素增敏劑應(yīng)在清晨空腹時(shí)服用，該類藥物能夠增加組織細(xì)胞受體對胰島素的敏感性，能有效利用機(jī)體自身胰島細(xì)胞分泌胰島素，使體內(nèi)葡萄糖迅速被細(xì)胞利用，達(dá)到降低血糖的目的，并且降糖作用可維持長達(dá)24h，患者每天只需服藥1次就可控制血糖。

2 藥物的選擇

2.1 磺脲類藥物在開始使用時(shí)宜小劑量，然后緩慢增加劑量，并做到盡可能使用小而有效的維持劑量，同時(shí)避免使用2種磺脲類降糖藥。由于該類藥物易引起低血糖，所以腎功能差和三餐不規(guī)律的患者在服用磺脲類藥物時(shí)應(yīng)注意。格列喹酮（糖適平）適合伴有腎病或腎功能不全的糖尿病患者。

2.2 雙胍類藥物為肥胖2型糖尿病患者首選。但合并腎功能不全患者應(yīng)避免使用，感染、妊娠、乳酸中毒患者禁用該類藥物。

2.3 α－葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制小腸上段的葡萄糖苷酶，阻止碳水化合物分解成葡萄糖，延緩小腸吸收，降低餐后血糖高峰，還可通過提高外周組織對胰島素敏感性，達(dá)到降低胰島素抵抗的目的［3］。單獨(dú)使用不引起低血糖，因此該類藥物適合各類糖尿病患者。

2.4 胰島素增敏劑主要通過改善肝臟、肌肉和脂肪組織對胰島素敏感性，增加這些組織利用葡萄糖的能力，從而達(dá)到降低血糖的目的。曲格列酮因其肝毒性在臨床上已禁用；羅格列酮使用安全、耐受性強(qiáng)，單獨(dú)使用不引起低血糖。

2.5 胰島素適用于療程長且口服降糖藥療效減低或已出現(xiàn)明顯合并癥的糖尿病患者，胰島素在糖尿病的早期和晚期均可發(fā)揮有效的降糖作用。

3 降糖藥物聯(lián)合使用

英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究結(jié)果提示聯(lián)合使用口服降糖藥能夠提高血糖控制達(dá)標(biāo)率［4］?，F(xiàn)階段常用的聯(lián)合使用降糖藥方案包括：（1）二甲雙胍聯(lián)合磺脲類：兩者聯(lián)合可使80%患者糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7.0%，比任何單一藥物治療效果都好，可降低單藥治療繼發(fā)的失效率。（2）二甲雙胍聯(lián)合格列奈類：兩藥聯(lián)用可使45%～70%患者HbA1c＜7.0%，降糖效力與二甲雙胍聯(lián)用磺脲類相當(dāng)。（3）二甲雙胍聯(lián)合格列酮類：這兩類藥聯(lián)合使用較單獨(dú)二甲雙胍降糖治療，可進(jìn)一步降低HbA1c0.8%～1.1%，并能夠改善胰島素β細(xì)胞功能。（4）二甲雙胍聯(lián)用α－葡萄糖苷酶抑制劑：兩藥聯(lián)用可降低空腹血糖、餐后血糖，但聯(lián)合所致胃腸道反應(yīng)明顯，常導(dǎo)致治療終止。

4 合并癥降糖藥選擇

4.1 糖尿病合并高血壓 常用的雙氫克尿噻和速尿的利尿劑可干擾糖代謝。長期應(yīng)用雙氫克尿噻類利尿患者，20%將發(fā)生糖耐量異常，空腹及餐后血糖均升高，而原來通過飲食和降糖藥便可控制血糖的患者，必須改用胰島素治療才能取得良好控制效果［5］。此外，該類利尿藥還可使血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及尿酸水平升高，增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病合并高血壓患者不宜使用雙氫克尿噻類利尿藥。β受體阻滯劑如普萘洛爾也可在使用時(shí)甚至停藥6個(gè)月以內(nèi)引起糖耐量異常，同時(shí)還掩蓋胰島素誘發(fā)低血糖出現(xiàn)的出汗、心動過速等不良反應(yīng)。因此，普萘洛爾不適宜糖尿病合并高血壓患者使用。糖尿病合并高血壓患者首選藥物為α受體阻滯劑如哌嗪類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑如卡托普利、鈣離子拮抗劑如尼群地平、利尿降壓藥如吲達(dá)帕胺。

4.2 糖尿病兼并支氣管炎 這類患者若將甲糖寧與磺胺藥新諾明合用，可使血中降糖藥濃度增加，引發(fā)低血糖，所以二藥應(yīng)間隔使用。

4.3 糖尿病合并血栓性靜脈炎 將甲糖寧與雙香豆素同服可引起出血，因雙香豆素能抑制甲糖寧的代謝和排泄，使甲糖寧半衰期延長13h而引發(fā)低血糖。優(yōu)降糖、氯磺丙脲與雙香豆素聯(lián)用也有類似情況，不宜聯(lián)合使用。

4.4 糖尿病合并風(fēng)濕熱 阿司匹林與優(yōu)降糖、甲糖寧、氯磺丙脲等聯(lián)用時(shí)，阿司匹林能置換口服降糖藥，使血藥濃度增加，減慢降糖藥的代謝與排泄，同時(shí)阿司匹林也有降糖效應(yīng)，易引發(fā)低血糖性昏迷，因此，風(fēng)濕熱合并糖尿病患者應(yīng)改用普萘洛爾與阿司匹林聯(lián)用。

5 討論

糖尿病由于病程長，患者用藥依從性差，同時(shí)糖尿病常累及全身，造成多種糖尿病合并癥的發(fā)生，可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷、心肌梗死、腎功能衰竭及心腦血管疾病等嚴(yán)重危機(jī)患者生命和生存質(zhì)量的并發(fā)癥，因此合理選擇降糖藥物顯得至關(guān)重要。國際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病治療目標(biāo)不僅僅局限于控制血糖，還要以提高患者生存治療為重要目標(biāo)。醫(yī)務(wù)工作者對糖尿病患者應(yīng)提供完善的藥學(xué)服務(wù)，對患者服藥時(shí)間、選擇藥物、合并用藥進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)合理和堅(jiān)持用藥的健康教育，使患者逐步改善飲食習(xí)慣，堅(jiān)持好的生活方式，采用正確的服藥方法，減少并發(fā)癥的發(fā)生，確實(shí)提高生存質(zhì)量。

［1］陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：783.

［2］郎爽，張娜.藥學(xué)服務(wù)對糖尿病患者用藥依從性和血糖控制的影響〔J〕.中國藥師，2005，8（9）：749.

［3］蘇青，刑惠莉，左靜南.阿卡波糖對糖耐量異常者β細(xì)胞功能和胰島素敏感性的影響〔J〕.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（1）：68－69.

［4］Edelman SV，Morello CM.Strategies for insulin therapy in type 2diabetes〔J〕.South Med J，2005，98（3）：363－371.

［5］溫偉添.淺析高血壓糖尿病等病癥的合理用藥〔J〕.海峽藥學(xué)，2010，22（6）：222－224.