盧麗華 葉 晶 何海霞

武寧縣人民醫(yī)院,江西武寧 332300

異位妊娠是婦科最常見(jiàn)的急腹癥之一,也是威脅女性生命的疾病之一。近年來(lái),其發(fā)病率有所上升。腹腔鏡治療異位妊娠手術(shù)是婦科開(kāi)展較早,且為臨床較多應(yīng)用的腹腔鏡技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的兩大特色,即微損傷及保留功能在異位妊娠手術(shù)時(shí)最能充分體現(xiàn)[1]。因此,治療異位妊娠是腹腔鏡手術(shù)最佳的適應(yīng)證[2]。但休克型異位妊娠,以往常被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。隨著科技的不斷發(fā)展,手術(shù)器械的不斷更新,腹腔鏡手術(shù)操作技巧的日漸熟練,以及搶救技術(shù)的完善,使腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用日趨廣泛。本院2008年1月—2011年1月收治休克型異位妊娠患者18例,采用腹腔鏡手術(shù)治療,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2011年1月在本院采用腹腔鏡治療休克型異位妊娠患者18例,停經(jīng)時(shí)間38～65d,陰道流血時(shí)間4～20d,下腹痛時(shí)間1h～7d。

1.2 治療方法

休克型異位妊娠患者入院后在輸液、輸血、有效糾正休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均行氣管插管,在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度和尿量等。手術(shù)取臍輪及兩側(cè)下腹3個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)操作,首先快速吸凈腹腔內(nèi)積血,暴露出血部位,根據(jù)病變情況及患者是否要求保留生育能力,分別采取不同的治療方法。①根治性手術(shù)即輸卵管切除手術(shù):適用于年齡較大、無(wú)生育要求者,以及輸卵管增粗顯著、破裂口較大、血管出血較多者。從輸卵管傘端開(kāi)始用單極或雙極電凝等分次凝固、切斷輸卵管系膜至輸卵管峽部,最后切除輸卵管。也可從輸卵管近宮角處的正常部分開(kāi)始,分次凝固、切斷輸卵管系膜,直至輸卵管傘端切除輸卵管。輸卵管和妊娠產(chǎn)物裝入袋中取出,可避免妊娠產(chǎn)物遺留。在妊娠產(chǎn)物取出前,最好不要沖洗盆腔,以防將絨毛組織沖入腹腔。在取出輸卵管和妊娠產(chǎn)物后,取頭高足低位用大量溫生理鹽水沖洗術(shù)野,至血凝塊、組織碎片等被洗去、吸出,至沖洗液清亮為止。18例患者中15例行此手術(shù)。②輸卵管妊娠部位清除胚胎術(shù):適用于未生育或一側(cè)輸卵管已切除的婦女。初步吸凈腹腔積血,分離粘連,看清輸卵管破口部位,破口較大時(shí)直接于破口用吸管負(fù)壓電吸,直至吸出胚胎、機(jī)化組織和血凝塊。也可鉗夾輸卵管破口兩端,輕輕擠壓,妊娠產(chǎn)物會(huì)自然排出,進(jìn)一步用抓鉗清除妊娠產(chǎn)物及血凝塊,沖洗切口及輸卵管腔。應(yīng)將管腔內(nèi)的血凝塊清除干凈,避免絨毛組織殘留。電凝切緣出血點(diǎn)止血,切口不縫合。操作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)避免用抓鉗反復(fù)搔抓輸卵管腔,損傷輸卵管黏膜,導(dǎo)致止血困難。同時(shí)還應(yīng)避免對(duì)輸卵管腔內(nèi)的黏膜進(jìn)行過(guò)多的凝固止血操作,以免導(dǎo)致輸卵管的功能喪失。18例患者中3例行此手術(shù)。保留輸卵管者,術(shù)后每3d復(fù)查1次血β-HCG直至正常。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素2～3d,給予盆腔炎癥患者抗生素治療5～7d。

2 結(jié)果

異位妊娠位于輸卵管壺腹部11例,峽部5例,間質(zhì)部2例。腹腔內(nèi)出血量均＞1000ml,最高達(dá)到2500ml。行輸卵管切除術(shù)15例,行輸卵管妊娠部位清除胚胎術(shù)3例。探查對(duì)側(cè),輸卵管周圍炎性粘連10例,行粘連松解術(shù)。3例要求絕育者,行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。卵巢囊腫行囊腫剔除術(shù)4例。術(shù)中輸血量400～800ml。術(shù)后24h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏均正常。

18例休克型異位妊娠患者術(shù)后僅5例發(fā)熱,體溫均＜38℃,持續(xù)1～2d后降為正常,可能與腹腔鏡下盆(腹)腔積血、血凝塊是否清除徹底干凈有關(guān)。患者術(shù)后疼痛可忍受,無(wú)需用藥止痛。皮膚切口應(yīng)用皮內(nèi)縫合,切口均甲級(jí)愈合。所有患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,未發(fā)生與穿刺及氣腹有關(guān)的并發(fā)癥及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。治愈率達(dá)100%。

3 討論

3.1 腹腔鏡治療異位妊娠的優(yōu)越性

腹腔鏡術(shù)中組織內(nèi)凝后,凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細(xì)胞的遷移,不易發(fā)生術(shù)后組織粘連,減少輸卵管阻塞機(jī)會(huì)。同時(shí),由于輸卵管具有較大的再生能力,即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生,變成有功能的輸卵管[3]。此外,腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者侵襲小,不干擾盆腔內(nèi)環(huán)境,術(shù)后很少發(fā)生腸粘連,且恢復(fù)快。因此,腹腔鏡手術(shù)是治療輸卵管妊娠的最佳手術(shù)方式。

3.2 腹腔鏡治療異位妊娠出血性休克的安全性及可行性

腹腔鏡手術(shù)原則與開(kāi)腹手術(shù)相同,手術(shù)時(shí)患者取頭低腳高位對(duì)保證重要臟器的血液供應(yīng)也極為有利。隨著操作者的技術(shù)水平、熟練程度的不斷提高,腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn),異位妊娠出血性休克的患者在做好充分防范措施下也可手術(shù)。因鏡下條件不同,其操作方法及手術(shù)要求也不一樣,除必要的鏡下技術(shù)外,還必須掌握大量血腹時(shí)氣腹形成、血凝塊取出、組織清除和盆腔沖洗的操作要領(lǐng)[4]。即使存在禁忌證,只要麻醉和手術(shù)配合得當(dāng),有相應(yīng)先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備,也可成功完成手術(shù)。近年來(lái),腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的優(yōu)越性已被公認(rèn),以往對(duì)于有繼續(xù)內(nèi)出血并休克癥狀的異位妊娠,由于血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定被列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。但是隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及器械的日漸完善,許多禁忌證已成為相對(duì)禁忌證或適應(yīng)證[5]。異位妊娠患者一般較年輕,無(wú)內(nèi)科疾病,失血性休克也往往是短時(shí)間大量出血所致,一般不會(huì)對(duì)重要臟器造成致命性損傷。如果操作者技術(shù)熟練,在做好充分的預(yù)防措施下,休克型異位妊娠患者在腹腔鏡下完成手術(shù)已成為可能[6]。

在輸血、輸液等有效抗休克治療的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,采用氣管插管、全身麻醉的措施,有利于術(shù)中進(jìn)行良好的呼吸管理和維持血液循環(huán)的穩(wěn)定,既節(jié)省時(shí)間又相對(duì)安全。手術(shù)時(shí)取頭低腳高位,以保證重要臟器的血液供應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)通過(guò)氣腹使腹內(nèi)壓形成,可以阻止小血管繼續(xù)出血,減少內(nèi)出血,防止休克加重;膠管置于腹腔能快速吸凈腹腔內(nèi)積血,迅速暴露出血部位,可在短時(shí)間內(nèi)完成探查和止血,且對(duì)循環(huán)和呼吸等系統(tǒng)干擾較少;高頻電刀其切割和止血的作用使腹腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)單快捷。

臨床實(shí)踐證實(shí),只要術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù),術(shù)中協(xié)調(diào)配合,在有效抗休克治療的同時(shí)行腹腔鏡手術(shù),做好嚴(yán)密監(jiān)測(cè),可以保證休克型異位妊娠腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行,并顯現(xiàn)出良好的臨床效果。

[1] 邵如慶,張愛(ài)容,盧德高,等.電視腹腔鏡手術(shù)入門(mén)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,1999:139.

[2] 劉彥.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:77.

[3] 胡亦農(nóng),張師前.腹腔鏡附件切除術(shù)與經(jīng)腹附件切除術(shù)比較[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),1995,22(4):249-250.

[4] 皮潔,張愛(ài)容,張瑩靜.婦科急腹癥時(shí)腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(1):24-26.

[5] 張?zhí)旆?廖蔚,許可可,等.異位妊娠所致失血性休克的電視腹腔鏡處理[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,9(4):44-45.

[6] 王遠(yuǎn)流.腹腔鏡治療異位妊娠并休克38例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(7):1275-1277.