朱 銳 張平生 沈 霖△ 劉建國(guó) 謝紀(jì)文 楊 巍韓 曄 陸 虹 張 巍 胡 婕

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,武漢 430022

2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科,上海 200021

肛瘺是肛管直腸與肛周皮膚相通的一種異常通道,是肛周膿腫的慢性化階段[1],其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)主要為肛門硬結(jié)、局部反復(fù)破潰流膿、疼痛、潮濕及瘙癢等。在整個(gè)外科歷史上,肛瘺對(duì)于患者和醫(yī)師來說都是一個(gè)令人心煩的疾病。國(guó)外有學(xué)者[2-4]報(bào)道,每十萬人口有8.6人罹患肛瘺(非特異性肛瘺占90.4%,結(jié)核性肛瘺占0.2%,醫(yī)源性肛瘺占3.3%,肛裂發(fā)展成的肛瘺占3.3%,潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)的肛瘺占1.5%,克羅恩氏病并發(fā)的肛瘺占1.3%),平均年齡38.3歲,男女比例為1.8∶1.0,年齡小于15歲的患者多為男性。我國(guó)尚無權(quán)威的肛瘺流行病學(xué)報(bào)告。

1 肛瘺的診斷

準(zhǔn)確診斷是治療的前提,事實(shí)上,多數(shù)低位肛瘺依據(jù)仔細(xì)的指診即可確診,無需影像學(xué)檢查。但是在當(dāng)前的醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境下,手術(shù)前明確瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系顯得很有必要。

1.1 超聲內(nèi)鏡檢查

超聲內(nèi)鏡檢查簡(jiǎn)便、迅速,容易被患者接受。操作時(shí)患者取左側(cè)臥位或俯臥位,探頭輕柔的插入遠(yuǎn)端直腸,邊查邊退,內(nèi)括約肌看似一個(gè)低回聲環(huán)包繞肛管,外括約肌回聲則密度不均。由于瘺管內(nèi)口通常正好位于探頭的表面,故此法尤其適用于術(shù)前尋找內(nèi)口的位置。

在超聲內(nèi)鏡下查找內(nèi)口有三個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn):①通過括約肌間瘺道探查到內(nèi)括約肌(陽性預(yù)測(cè)值:80%);②內(nèi)括約肌明顯缺損(陽性預(yù)測(cè)值:79%);③明確的上皮下瘺道合并局限性的括約肌缺損(陽性預(yù)測(cè)值:94%)。聯(lián)合運(yùn)用這三點(diǎn)體征的總體敏感度為94%(特異性:87%,陽性預(yù)測(cè)值:81%)[5]。

Lindsey等[6]學(xué)者為評(píng)估肛門肛管超聲診斷肛瘺的診斷價(jià)值,收集38例連續(xù)就診的肛瘺患者于術(shù)前予以肛門肛管超聲檢查。結(jié)果提示:在確定肛瘺的有無及位置方面,肛門肛管超聲檢查與麻醉狀態(tài)下檢查一致率達(dá)84%;有1例患者行肛門肛管超聲檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)肛瘺,后于麻醉狀態(tài)下檢查時(shí)發(fā)現(xiàn);有5例行肛門肛管超聲檢查確診為肛瘺的患者于麻醉狀態(tài)下檢查時(shí)未能察覺到瘺管存在。肛門肛管超聲檢查結(jié)果為9例(38%)患者的手術(shù)提供了有利的信息;發(fā)現(xiàn)了2例隱蔽的括約肌缺損;將3例原本診斷為低位肛瘺的患者糾正診斷為高位肛瘺。

但超聲內(nèi)鏡存在兩個(gè)明顯缺陷:①超聲波不足以穿透外括約肌(高頻換能器更是如此),因此該法可能漏診一些瘺管的存在;②由于感染和纖維化的組織在超聲內(nèi)鏡下均為低回聲表現(xiàn),因此該法很難區(qū)分復(fù)發(fā)的膿腫與纖維變性的殘余瘺道。

Choen等[7]學(xué)者甚至認(rèn)為該法并不比肛門指診有更好效果。他們收集38例連續(xù)就診的肛瘺患者用于比較肛門指診與超聲內(nèi)鏡在描述肛瘺解剖結(jié)構(gòu)方面的準(zhǔn)確性。結(jié)果提示:肛門指診準(zhǔn)確定位了26個(gè)內(nèi)口(共33個(gè)內(nèi)口),29個(gè)主瘺管(共34個(gè)主瘺管),15個(gè)支管(共21個(gè)支管);超聲內(nèi)鏡準(zhǔn)確定位了26個(gè)內(nèi)口,24個(gè)主瘺管,10個(gè)支管,兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雙氧水超聲可明顯提高瘺道及內(nèi)口診斷的準(zhǔn)確性。K ruskal等[8]學(xué)者利用雙氧水超聲檢查了60余例肛瘺患者,體會(huì)到該法有利于探查瘺管的存在、數(shù)目及構(gòu)造,利于手術(shù)者選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

Buchanan等[9]學(xué)者也認(rèn)為雙氧水超聲對(duì)于尋找復(fù)發(fā)的或復(fù)雜的肛瘺病例的主瘺管和內(nèi)口有利。他們收集了19例肛瘺患者,注入雙氧水前后均行三維超聲重建技術(shù)觀察,兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師獨(dú)立地分析超聲診斷結(jié)果并將之與磁共振成像及手術(shù)探查結(jié)果比較。結(jié)果顯示:三維超聲及雙氧水三維超聲均發(fā)現(xiàn)大部分的內(nèi)口(19/21 vs 18/21)、主管(17/21 vs 15/21)及支管(13/19 vs 12/19)。盡管兩種方法診斷意義相當(dāng),雙氧水產(chǎn)生的氣泡可使瘺管及內(nèi)口看起來更明顯。

1.2 瘺管造影術(shù)

滿意的瘺管造影可顯示瘺管走行、分支及內(nèi)口位置,但近年來瘺管造影已被確證為不是診斷肛瘺的一線檢查手段。該檢查方法關(guān)于內(nèi)口和瘺管延伸的假陽性結(jié)果已經(jīng)被屢次報(bào)道。Kuijpers等[10]學(xué)者為了評(píng)估瘺管造影術(shù)在肛瘺中的診斷價(jià)值,對(duì)比分析25例肛瘺患者的瘺管造影結(jié)果與手術(shù)探查的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)瘺管造影術(shù)的準(zhǔn)確率只有16%,假陽性率達(dá)10%,而且可能對(duì)患者身體造成不利的影響。

瘺管造影術(shù)存在兩大缺陷:①慢性瘺道可能是開放的,但是大多數(shù)急性瘺管實(shí)際上是炎性肉芽組織形成的條索狀結(jié)構(gòu),并無明確的管道,注入造影劑僅能顯示瘺管的一部分[11];②瘺管造影不能使括約肌顯影,術(shù)者只能猜測(cè)瘺管與括約肌的關(guān)系,手術(shù)存在一定的盲目性。需要特別強(qiáng)調(diào)的是:手術(shù)者切不可單憑造影劑在腸腔的位置來確定內(nèi)口的位置,因?yàn)樵煊皠┛蓮膬?nèi)口處逆流蔓延,如果盲目輕信而妄行手術(shù),可能造成醫(yī)源性的肛瘺。因此瘺管造影術(shù)可能只在聯(lián)合磁共振成像和(或)超聲內(nèi)鏡的情況下對(duì)患者有益。

1.3 計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)

CT具有較好的軟組織分辨率,可立體的顯示瘺管的形態(tài)及其與周圍組織的相互關(guān)系,有利于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)[12-13]。然而,最新的文獻(xiàn)報(bào)道顯示,CT盡管可較好地描述瘺管本身形態(tài),但不能精確地辨別瘺管的解剖學(xué)類型。這是因?yàn)榀浌芙M織對(duì)CT的衰減與括約肌及脂肪層類似。

Schratter-Sehn等[14]學(xué)者收集25例克羅恩氏病患者,試圖比較經(jīng)直腸(或經(jīng)陰道)內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)與CT檢查在診斷肛瘺、肛周膿腫、低位盆腔炎癥方面的優(yōu)劣。術(shù)后結(jié)果顯示:①經(jīng)直腸(或經(jīng)陰道)內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)在診斷肛瘺與低位盆腔炎性浸潤(rùn)方面優(yōu)于CT檢查(內(nèi)鏡超聲檢查正確診斷14例肛瘺、11例低位盆腔炎癥;CT僅正確診斷4例肛瘺、2例低位盆腔炎癥);②兩種檢查方法在診斷肛周膿腫方面準(zhǔn)確率相當(dāng);③CT能正確診斷直腸旁筋膜及脂肪組織炎性浸潤(rùn),內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)無此功能。

1.4 磁共振成像

磁共振影像學(xué)優(yōu)勢(shì)在于:①多維成像;②高軟組織分辨率,因此MRI可較清晰的顯示瘺道的解剖學(xué)特征。許多學(xué)者將MRI的診斷結(jié)果與最終外科手術(shù)的結(jié)果相對(duì)照,證實(shí)了其診斷肛瘺的準(zhǔn)確性。

Lunniss等[15]學(xué)者于1992年進(jìn)行了一個(gè)前瞻性研究來評(píng)估磁共振成像診斷肛瘺的價(jià)值:16例肛瘺患者(24～66歲,平均年齡42歲)術(shù)前行磁共振成像,術(shù)后發(fā)現(xiàn)其中14例患者瘺管走行及內(nèi)口位置與磁共振成像所報(bào)告之結(jié)果高度一致。

Scholefield等[16]學(xué)者認(rèn)為肛瘺患者術(shù)前無需例行磁共振掃描,但對(duì)于復(fù)雜肛瘺患者,該檢查方法顯得尤為重要。他們?yōu)榱嗽u(píng)估磁共振成像在疑似肛瘺患者中的診斷價(jià)值,讓一名不知曉磁共振成像結(jié)果的肛腸外科醫(yī)師在局部麻醉下行手術(shù)治療。結(jié)果提示:33例臨床診斷為肛瘺的患者被納入試驗(yàn),27例患者手術(shù)證實(shí)確系肛瘺,磁共振成像檢查到42%的瘺管,63%的內(nèi)口,33%的外口及50%的肛周膿腫。

在診斷克羅恩氏病并發(fā)的復(fù)雜肛瘺方面MRI具有不可替代的診斷價(jià)值。Beets-tan等[17]學(xué)者收集了56例肛瘺患者,術(shù)前均行磁共振成像(其中24例為肛瘺初次發(fā)作患者,17例為復(fù)發(fā)肛瘺患者,15例為克羅恩氏病并發(fā)的肛瘺)。結(jié)果證實(shí):磁共振成像為12例患者(克羅恩氏并發(fā)肛瘺患者6例,復(fù)發(fā)肛瘺患者4例,初發(fā)肛瘺患者2例)提供了重要的不易察覺的額外信息,磁共振成像診斷瘺管的敏感度和特異性分別為100%和86%,診斷肛周膿腫的敏感度和特異性分別為96%和97%,診斷馬蹄形瘺的敏感度和特異性均為100%,診斷內(nèi)口的敏感度和特異性分別為96%和90%。

1.5 麻醉下檢查

如要在超聲內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出一套明確的手術(shù)操作步驟,麻醉下檢查顯得尤為必要。麻醉狀態(tài)下,仔細(xì)的指診通?？捎|及沿瘺管走行的硬結(jié),擠壓硬結(jié)有時(shí)可見內(nèi)口有膿液流出。牽拉外口有時(shí)可見內(nèi)口處凹陷。

在麻醉狀態(tài)下,軟質(zhì)球頭探針可由外口探入,從內(nèi)口穿出,從外口注入雙氧水也有利于內(nèi)口查找。肛竇有時(shí)被誤認(rèn)為內(nèi)口,區(qū)別方法是肛竇是比較淺的凹陷。總之,如有可能,麻醉下行超聲內(nèi)鏡檢查對(duì)于顯示瘺道及確定內(nèi)口非常有價(jià)值。

2 肛瘺的治療

肛瘺的治療要達(dá)到5個(gè)目的:①明確肛瘺的解剖結(jié)構(gòu);②排膿;③清除瘺管;④避免復(fù)發(fā);⑤盡量保全肛門括約肌的完整性,避免肛門失禁。

2.1 瘺管切開術(shù)

遵照普遍的經(jīng)驗(yàn)法則,瘺管在以下幾種情況下可行切開術(shù):①男性患者,包繞一半外括約肌的后方瘺管;②男性患者,包繞1/3括約肌的前方瘺管;③女性患者,包繞1/3括約肌的后方瘺管。然而,由于患者可能有產(chǎn)科損傷病史、肛門周圍手術(shù)史(例如肛裂側(cè)切術(shù))及先天性畸形等,具體的臨床操作仍然需要依據(jù)患者括約肌的個(gè)體情況而定。

肛瘺切開術(shù)是最徹底的治療方法,但只適用于非常低位的肛瘺,高位肛瘺若行瘺管全程切開必將導(dǎo)致肛門失禁。當(dāng)碰到低位或括約肌見肛瘺時(shí),我們通常會(huì)考慮是選擇瘺管切開術(shù)還是掛線術(shù)。如果存在疑慮,最好是選擇掛線術(shù)以保全肛門功能。

盡管大多數(shù)肛瘺患者利用瘺管切開術(shù)可獲痊愈并且無肛門失禁之虞,但是面對(duì)任何一個(gè)患者我們都要謹(jǐn)記盡量保全肛門括約肌。

2.2 掛線術(shù)

掛線術(shù)分掛實(shí)線與掛虛線兩種。硅橡膠管、非吸收性尼龍縫線、橡皮筋等應(yīng)用較多。

掛實(shí)線的目的:①以線代刀,利用掛線的機(jī)械作用使掛線內(nèi)組織缺血壞死而緩慢切開,基底創(chuàng)面同時(shí)逐步愈合,一般不會(huì)造成肛門失禁;②所掛之線可起到引流作用,利于滲血滲液的排出以防止發(fā)生急性感染。

掛虛線的目的主要是起引流作用,多與其他手術(shù)方法合用。掛虛線最好不要將所掛之線本身打結(jié),否則患者術(shù)后會(huì)覺累贅且不舒服。部分外科醫(yī)師習(xí)慣于掛線的同時(shí)將瘺道支管行切開術(shù)使所掛之線僅包繞括約肌。有學(xué)者認(rèn)為這可能毫無必要,因?yàn)楦丿浀淖罱K根除只取決于內(nèi)口的消除。

多數(shù)學(xué)者[18]認(rèn)為掛線術(shù)是治療各種類型肛瘺安全、簡(jiǎn)單而有效的方法。Theerapol等[19]利用該法治療47例患者,其中33例患者于門診無麻醉狀態(tài)下手術(shù),13例肛周膿腫并肛瘺患者及1例復(fù)雜性肛瘺患者在手術(shù)室行手術(shù)(簡(jiǎn)要操作方法如下:每個(gè)瘺管置入兩根橡皮條,其中一條系緊作慢性切割用,另一條不系緊作引流用)。平均隨訪15周,失訪6例,37例患者(78%)術(shù)后痊愈,1例術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再予置入引流條后痊愈,所有患者傷口平均愈合時(shí)間為9周。

有報(bào)道[20]認(rèn)為,掛實(shí)線術(shù)聯(lián)合瘺管部分切開術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺療效好且不影響肛門節(jié)制功能。Vial等[20]學(xué)者2006年―2009年間利用該術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺患者18例(簡(jiǎn)要操作過程如下:確定瘺管走行,切開齒線至內(nèi)括約肌部分的瘺管,掛線包繞外括約肌直至瘺管內(nèi)口被下移至肛門皮膚),隨訪16個(gè)月,術(shù)后所有患者痊愈且無一例發(fā)生肛門失禁。

Eitan等[21]學(xué)者于2000年―2006年間利用虛掛線術(shù)治療41例經(jīng)括約肌型肛瘺患者(平均年齡45.3歲,3例系克羅恩氏病并發(fā)的肛瘺患者,29例本次術(shù)前曾行肛瘺相關(guān)手術(shù))。結(jié)果顯示:平均掛線時(shí)間為3～7個(gè)月,術(shù)后5例患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥(1例傷口出血、4例傷口有膿性分泌物),遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn),6例患者出現(xiàn)輕度肛門失禁,無一例出現(xiàn)嚴(yán)重肛門失禁,70.5%的患者1次治愈,19.5%的患者2次手術(shù)后痊愈。

前人發(fā)明掛線術(shù)治療肛瘺原本是為防止術(shù)后肛門失禁,但近年來也有大量文獻(xiàn)[22]報(bào)道,應(yīng)用此術(shù)后患者存在肛門功能障礙,容易導(dǎo)致肛管鎖孔畸形,不宜作為治療高位肛瘺的首選方法。

Marks等[23]學(xué)者總結(jié)分析了1968年―1973年間在StM ark's醫(yī)院行掛線術(shù)治療肛瘺的793例患者的療效(其中16%為表淺型肛瘺,54%為肛管括約肌間型肛瘺,21%為經(jīng)肛管括約肌型肛瘺,3%為肛管括約肌上型肛瘺,3%為肛管括約肌外型肛瘺,3%為未分類肛瘺;有249例為難治性肛瘺患者),治療后隨訪結(jié)果顯示,基本上所有患者傷口痊愈,未見復(fù)發(fā),但肛門功能保存并不理想(掛線治療的患者中17%出現(xiàn)不同程度的肛門失禁)。

Williams等[24]學(xué)者將74例肛瘺患者分為4組:分期瘺管切開治療組24例、掛實(shí)線治療組13例、短期掛線引流治療組14例、長(zhǎng)時(shí)間掛線引流治療組23例(該23例均為克羅恩氏病并發(fā)的肛瘺患者)。第1組有2例術(shù)后復(fù)發(fā)(8%),13例術(shù)后出現(xiàn)輕度肛門失禁(54%);第2組無一例術(shù)后復(fù)發(fā),但7例術(shù)后輕度肛門失禁(54%);第3組有2例術(shù)后復(fù)發(fā)(14%),5例術(shù)后出現(xiàn)輕度肛門失禁(36%);第4組痊愈11例(48%),有9例術(shù)后復(fù)發(fā)(39%),3例最終行直腸切除術(shù),6例術(shù)后出現(xiàn)輕度肛門失禁(26%)。由此學(xué)者們認(rèn)為,長(zhǎng)時(shí)間的掛線引流法治療克羅恩氏病并發(fā)肛瘺可一定程度保護(hù)肛門節(jié)制功能,但一旦移去引流條,病情很可能復(fù)發(fā)。

2.3 前徙瓣

Hym an[25]認(rèn)為瘺管切開術(shù)可使大多數(shù)肛瘺患者安全的治愈,然而一些復(fù)雜的肛瘺患者(例如直腸陰道瘺、高位經(jīng)括約肌肛瘺、克羅恩氏病并發(fā)的肛瘺)不適于行瘺管切開術(shù),直腸前徙瓣術(shù)對(duì)于許多難治的、復(fù)雜的肛瘺患者來說是一個(gè)可以考慮選擇的手術(shù)方式。但該手術(shù)務(wù)必在炎癥緩解期進(jìn)行。有學(xué)者提出的“黏膜前徙瓣(mucosal advancement flap)”的稱呼是錯(cuò)誤的,因?yàn)樵摪臧ɡs肌和黏膜兩部分,將其稱為“直腸前徙瓣(rectaladvancement flap,RAF)”比較合適。

該術(shù)簡(jiǎn)要操作步驟如下:術(shù)前患者作好充分的腸道準(zhǔn)備,前方肛瘺患者取屈膝側(cè)臥位,其他方位肛瘺患者取膀胱截石位。首先用電刀標(biāo)記出“瓣”區(qū):內(nèi)口下5～10mm,內(nèi)口兩側(cè)10～15 mm,括約肌間平面注入1∶400 000腎上腺素浸潤(rùn),瓣須從最近的低位直腸拉起,以縫合后無張力為度。外口無需處理,但需從外口放置一引流管至瓣下,2～3 d后去除。

美國(guó)克立夫蘭診所Jones等[26]學(xué)者運(yùn)用直腸前徙瓣術(shù)治療了肛瘺患者39例(23例直腸陰道瘺,12例直腸肛門瘺、4例直腸尿道瘺,19例為繼發(fā)于克羅恩氏病患者,11例繼發(fā)于產(chǎn)科損傷或外科損傷),平均隨訪25個(gè)月,最終清除了27例瘺管(69.2%,該27例瘺管有11例繼發(fā)于克羅恩氏病,16例瘺管源于其他原因),其成功率為60.0%,如果除外克羅恩氏病并發(fā)肛瘺的患者,其成功率為76.9%。直腸前徙瓣術(shù)已成為該診所治療低位直腸陰道瘺的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,復(fù)雜性肛瘺治療的候選方法。但急性直腸炎及惡性腫瘤患者是本手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

大多數(shù)學(xué)者[27-29]認(rèn)為,直腸前徙瓣術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺較好的手術(shù)方法,能較好保全肛門節(jié)制功能、保護(hù)肛門皮膚,對(duì)肛管測(cè)壓及直腸順應(yīng)性均無明顯影響。但近年陸續(xù)出現(xiàn)一些報(bào)道認(rèn)為該術(shù)療效并非如預(yù)期般理想。Schouten等[30]學(xué)者認(rèn)為直腸前徙瓣術(shù)對(duì)于未手術(shù)過的患者療效很好(87%),但對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者療效欠佳。他們運(yùn)用直腸前徙瓣術(shù)治療44例高位經(jīng)括約肌肛瘺患者,其中24例(55%)患者曾接受過手術(shù)治療,隨訪12個(gè)月,33例(75%)患者成功治愈,其中無手術(shù)史或僅有一次手術(shù)史的患者治愈率達(dá)87%,有多次手術(shù)史的患者治愈率則僅50%;26例術(shù)前肛門括約肌功能正常的肛瘺患者應(yīng)用直腸前徙瓣術(shù)后,38%的患者存在氣失禁,12%的患者存在大便失禁。

2.4 纖維蛋白膠

纖維蛋白組織黏合劑早在1940年開始應(yīng)用于外科臨床。

Venkatesh等[31]通過一個(gè)小型臨床試驗(yàn)(患者腸道準(zhǔn)備后,術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素,搔刮瘺管,瘺道內(nèi)注入自體冷沉淀物制成的纖維蛋白膠),證實(shí)纖維蛋白膠是可用于門診治療復(fù)發(fā)肛瘺的微創(chuàng)手術(shù)方法,可較好的替代常規(guī)手術(shù)方法。

由于其操作簡(jiǎn)單,在過去的10年～15年間,纖維蛋白膠應(yīng)用于肛瘺治療的報(bào)道越來越多。

Buchanan等[32]學(xué)者報(bào)道,纖維蛋白膠治療復(fù)雜性肛瘺成功率較高。其應(yīng)用該術(shù)(先搔刮瘺道,后予雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗,再予纖維蛋白膠灌注)治療22例復(fù)雜性肛瘺患者(19例為經(jīng)括約肌型肛瘺,1例為括約肌上型肛瘺,1例為括約肌外型肛瘺,1例為直腸陰道瘺),平均隨訪14個(gè)月,17例患者術(shù)后14 d左右傷口愈合(77%),3例患者術(shù)后16個(gè)月傷口愈合(14%)。

牛津大學(xué)的一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示:在簡(jiǎn)單瘺管的治療上,與瘺管切開術(shù)比較,纖維蛋白膠并未顯示出明顯的優(yōu)越性;但在復(fù)雜肛瘺的治療方面,纖維蛋白膠較常規(guī)手術(shù)方法(包括直腸前徙瓣)更勝一籌,且患者所受痛苦更小。該試驗(yàn)中,Lindsey等[18]學(xué)者將簡(jiǎn)單低位肛瘺患者與復(fù)雜肛瘺患者(高位肛瘺、克羅恩氏病并發(fā)肛瘺及有肛門失禁傾向的低位肛瘺患者)(直腸陰道瘺、急性肛周膿腫及有側(cè)支的肛瘺患者均被剔除)隨機(jī)分為兩組:纖維蛋白膠治療組與常規(guī)手術(shù)(肛瘺切開術(shù)、掛線引流術(shù)及直腸前徙瓣術(shù))治療組,兩組患者性別、年齡、病程及隨訪時(shí)間相匹配。結(jié)果顯示:纖維蛋白膠治療的單純肛瘺患者痊愈率為50%,瘺管切開術(shù)治療的單純肛瘺患者痊愈率為100%。所有患者術(shù)前、術(shù)后肛管測(cè)壓無明顯變化。纖維蛋白膠治療組患者能較快返回工作崗位。兩組患者疼痛評(píng)分相當(dāng),纖維蛋白膠治療組患者舒適度評(píng)分較常規(guī)手術(shù)組高。纖維蛋白膠治療的復(fù)雜性肛瘺患者有69%痊愈,常規(guī)手術(shù)治療的復(fù)雜性肛瘺患者有13%痊愈(P=0.003)。但并非所有學(xué)者都看好該術(shù)在治療肛瘺方面的價(jià)值。Aitola等[33]學(xué)者甚至認(rèn)為纖維蛋白膠對(duì)于肛瘺患者(無論有無炎癥性腸病)無效。其采用纖維蛋白膠治療10例病因不同、類型各異的肛瘺患者(脊柱麻醉滿意后,確定瘺管及內(nèi)口位置,搔刮瘺道,雙氧水反復(fù)沖洗,纖維蛋白膠灌注殘存瘺道),9例患者術(shù)后僅1個(gè)月便復(fù)發(fā),1例低位經(jīng)括約肌型肛瘺患者在手術(shù)時(shí)未能成功確定內(nèi)口位置,術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)患者瘺管外口基本閉合,但術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)。

新近有學(xué)者報(bào)道,抗生素加纖維蛋白膠混合物是一種可在局部麻醉下治療肛瘺的安全、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)操作、無痛的手術(shù)材料。Patrlj等[34]利用抗生素加纖維蛋白膠混合物治療69例非特異性肛瘺患者(39例為括約肌間型肛瘺、30例為經(jīng)括約肌型肛瘺,45例瘺管長(zhǎng)度超過3.5 cm,剔除炎癥性腸病、腸結(jié)核、放線菌病、腫瘤患者),術(shù)前對(duì)瘺管分泌物進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)分析,如果對(duì)瘺管解剖類型有疑慮則行磁共振掃描,抗生素灌洗瘺道直至瘺管分泌物無法培養(yǎng)出微生物,用一特殊的探針對(duì)瘺管壁予以電凝以去除肉芽組織,將奧地利維也納某公司生產(chǎn)的纖維蛋白膠加抗生素混合物從瘺管外口灌入直至其從內(nèi)口流出。隨訪18～36個(gè)月(平均28個(gè)月),74%的患者痊愈,26%的患者術(shù)后復(fù)發(fā)(經(jīng)括約肌型肛瘺與括約肌間型肛瘺各有9例復(fù)發(fā);瘺管長(zhǎng)度小于3.5 cm的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為54%,瘺管長(zhǎng)度大于3.5 cm的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為11%;復(fù)發(fā)與否與瘺管長(zhǎng)度有關(guān),與瘺管位置無關(guān))。

學(xué)者們報(bào)道的手術(shù)成功率有如此大的出入被歸結(jié)為以下幾點(diǎn):①使用不同類型的膠;②不同的嵌入手段;③瘺管的復(fù)雜程度不同;④隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一。

總的來說,纖維蛋白膠治療肛瘺的優(yōu)點(diǎn)在于:①手術(shù)操作較簡(jiǎn)單;②不破壞肛門括約肌。其缺點(diǎn)在于:如果治療失敗,肛周膿腫會(huì)再次復(fù)發(fā),并且瘺管會(huì)變得比治療前更復(fù)雜。故在放置纖維蛋白膠前務(wù)必清除急性膿腫并作好瘺道清創(chuàng)。瘺管愈復(fù)雜、瘺道愈長(zhǎng),纖維蛋白膠優(yōu)勢(shì)愈明顯(該方法不適用于瘺管較短的直腸陰道瘺)。

2.5 肛瘺栓

近年來,有學(xué)者提出,肛瘺栓可在不損傷肛門括約肌的情況下治療經(jīng)括約肌型肛瘺。簡(jiǎn)要操作步驟如下:先行瘺管掛線引流8周以上→對(duì)瘺管外口清創(chuàng)→搔刮瘺管壁→反復(fù)沖洗瘺道→內(nèi)口插入肛瘺栓。

Schwandner等[35]應(yīng)用該術(shù)(以絲線為引導(dǎo)將肛瘺栓固定于內(nèi)口)治療60例患者,平均手術(shù)時(shí)間為23 min(13～50min),隨訪12個(gè)月,結(jié)果顯示:62%的患者痊愈,19例患者術(shù)后復(fù)發(fā),4例患者術(shù)后一直未見瘺管閉合,吸煙者及糖尿病患者術(shù)后痊愈率較低,無一例出現(xiàn)肛門失禁等術(shù)后并發(fā)癥。

Chung等[36]和Adamina等[37]學(xué)者將1997年―2008年間收治的232例高位經(jīng)括約肌型肛瘺患者分為4組:肛瘺栓治療組、纖維蛋白膠治療組、直腸前徙瓣術(shù)治療組及掛線引流組,術(shù)后12周隨訪結(jié)果顯示:4組治愈率分別為59.3%、39.1%、60.4%和32.6%(P＜0.01),認(rèn)為肛瘺栓與直腸前徙瓣術(shù)治療高位經(jīng)括約肌型肛瘺成功率相當(dāng),但前者操作更簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少,且更經(jīng)濟(jì)適用,故肛瘺栓是更好的選擇。

de Parades等[38]認(rèn)為肛瘺栓治療最好在局部麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。其應(yīng)用肛瘺栓(先掛線引流8周后再置入肛瘺栓)治療30例復(fù)雜性肛瘺患者(男女各15例,平均年齡40.5歲),平均隨訪1年。結(jié)果顯示:50%的患者痊愈,患者有無炎癥性腸病及術(shù)后是否應(yīng)用抗生素對(duì)手術(shù)預(yù)后影響不大,但局部麻醉狀態(tài)下施行手術(shù)成功率較全身麻醉狀態(tài)下手術(shù)成功率高(68.4%vs 18.2%success,P=0.02)。

但并非所有的文獻(xiàn)資料都高度評(píng)價(jià)肛瘺栓的臨床價(jià)值。

Safar等[39]學(xué)者報(bào)道,肛瘺栓治療復(fù)雜性肛瘺成功率并非之前其他學(xué)者描述的那么高。2005年―2009年間他們應(yīng)用肛瘺栓治療35例復(fù)雜性肛瘺患者(男22例,女13例,平均年齡46歲;腺源性肛瘺患者31例,克羅恩氏病并發(fā)的肛瘺患者4例;11例患者為吸煙者,3例患者有糖尿病病史),失訪3例,平均隨訪126 d,治愈率僅為13.9%(1例克羅恩氏病并發(fā)的肛瘺患者及4例腺源性肛瘺患者痊愈),失敗原因?yàn)?瘺道感染需要再次置放引流條的占25.8%,肛瘺栓脫落的占9.7%,內(nèi)口封閉不嚴(yán)密的占64.5%。

Thekkinkattil等[40]學(xué)者2006年3月―2007年9月間應(yīng)用肛瘺栓(術(shù)后患者均口服抗生素)治療各種類型肛瘺患者43例(平均年齡45歲,32例系肛腺感染所致),平均隨訪47周,結(jié)果顯示痊愈率僅44%,治療失敗的患者中22%是由于肛瘺栓脫落所致。

有學(xué)者認(rèn)為,盡管肛瘺栓為治療肛瘺提供了一個(gè)全新的選擇,但我們應(yīng)該想辦法改進(jìn)操作以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

Lawes等[41]學(xué)者報(bào)道,應(yīng)用肛瘺栓治療肛瘺成功率較低,但與直腸前徙瓣術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高治愈率。其分析應(yīng)用肛瘺栓治療的20例患者的臨床資料:17例為經(jīng)括約肌型肛瘺,3例為肛門會(huì)陰瘺,10例曾有瘺管手術(shù)史,平均隨訪7個(gè)月,單純用肛瘺栓治療的患者術(shù)后只有24%痊愈,未愈患者中有29%術(shù)后出現(xiàn)急性膿腫,3例在置入肛瘺栓同時(shí)予直腸前徙瓣術(shù)治療的患者有2例術(shù)后痊愈。

Echenique等[42]于2003年―2008年間應(yīng)用肛瘺栓治療肛瘺患者23例(均為非炎癥性腸病患者),多元分析患者年齡、性別、瘺管位置、手術(shù)史、填塞肛瘺栓前掛線引流、術(shù)前肛門功能等對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。結(jié)果顯示:14例患者(60%)痊愈,填塞肛瘺栓前掛線引流盡管會(huì)造成患者不適,但能提高手術(shù)成功率。

目前尚沒有一種手術(shù)方法可適于治療所有的肛瘺,具體選擇哪一種或哪幾種手術(shù)方法主要取決于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)[43]。

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