馮云霞 張介眉 郝建軍 朱 旭 章 茜

武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局重點研究室,武漢 430022

由于病因和發(fā)病機制的多種多樣,造成陽氣不通的表現(xiàn)多種多樣,經(jīng)過分析歸納,我們發(fā)現(xiàn)陽氣不通的臨床表現(xiàn)雖然多樣,古人分類方法各有不同,但仍有章可循。而通陽理論正是通過探討陽氣不通的發(fā)病特點與基本病理變化,總結(jié)出規(guī)律性的臨床表現(xiàn),為陽氣不通的臨床診斷提供確切的臨床資料。結(jié)合文獻記載與臨床研究成果,現(xiàn)將陽氣不通的臨床表現(xiàn)總結(jié)如下。

1 陽氣不通的基本特點

“陽氣不通即身冷”始見于仲景《金匱要略?水氣病脈證并治第十四》,后世醫(yī)家在研究《金匱要略》或提到陽氣不通時多有引用,是指陽氣不通時全身惡寒發(fā)冷的一種狀態(tài),是陽氣司溫煦的功能失常引起的,而這種寒涼感覺不會因為多加衣服而緩解,又因清陽實四肢,四肢為諸陽之本,故尤以四肢逆冷的肢厥最為典型?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“陽氣窒閉,濁陰凝痞”,《丁甘仁醫(yī)案》亦曰:“陽氣不到之處,即為濁陰凝集之所”,陽郁于上、下、內(nèi)、外的癥狀雖各不相同,但幾乎都有水濕痰瘀等病理產(chǎn)物(陰濁)的生成。許多看似矛盾的癥狀并存,如惡寒與身熱(多為四肢五心煩熱)并存,胸至少腹熱甚與四肢厥冷并見,同時出現(xiàn)喜熱飲與時去衣被的表現(xiàn),多飲水與小便短澀并存,實證與虛證并見,脈促與手足厥逆并見(傷寒349條)等。

2 根據(jù)部位不同臨床表現(xiàn)各不相同

2.1 按表里分

表陽亦即衛(wèi)陽,其主要作用是固護肌表,從六經(jīng)辨證來看,表陽病變屬于太陽經(jīng)范疇,因而表陽不通甚至郁滯的主要表現(xiàn)是惡寒發(fā)熱。表陽郁多因寒邪外侵所致,亦有夏熱汗出,陽氣在外蒸騰津液,而此時浴于冷水,陰遏其表陽,因而早期表現(xiàn)多為惡寒無汗,如《丁甘仁醫(yī)案?傷寒案》所說:“傷寒兩感,太陽少陰為病。太陽為寒水之經(jīng),本陰標陽,標陽郁遏,陽不通行,故發(fā)熱惡寒而無汗?！?/p>

表陽不通,不能達于肌表,陽氣的溫煦功能不能在肌表正常發(fā)揮,故陽郁不溫;無汗為陽郁不能自達,無法發(fā)揮其蒸騰作用,因而出現(xiàn)無汗。若有汗,則多為頭汗出,是陽郁化熱,火性炎上,郁蒸頭面之故,與太陽中風的衛(wèi)氣不固的全身自汗出不同。在《訂正仲景全書傷寒論注?辨少陽病脈證并治全篇》有具體講解,“但手足冷脈沉細,則陽邪所結(jié)殊微也,故曰:此為陽微結(jié),必有表復有里也。然脈沉細,似乎里陰盛,而頭汗出,則為表陽郁也?！敝倬疤爻觥瓣栁⒔Y(jié)”三字,昭示千古。以頭汗出為陽,陰不得有汗也。

表陽郁而不解,陽氣乃積而發(fā)熱甚至化火,還可出現(xiàn)發(fā)熱和頭面部的癥狀,如面色熱赤煩躁等。如《傷寒懸解陽明來路四(陽明十一)》所言:“設(shè)表邪外盛,面色緣緣正赤者,此陽氣拂郁在表,不得出路,郁蒸頭面之故?！?/p>

里陽的概念十分廣泛,陽郁于內(nèi),如火在中,多是表陽郁遏不解,日久入里,其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主,此時熱較表陽郁的熱勢更甚,內(nèi)外皆熱,《傷寒懸解?傳經(jīng)二(太陽四十九)》描述為:“陽明之經(jīng),陽郁熱盛,則六經(jīng)俱遍?！?/p>

陽郁熱深,可出現(xiàn)目赤,鼻孔干,唇紅,舌苔黃黑燥,耳鳴或聾,小便黃、赤、澀、痛,大便燥結(jié),或稀黃極臭,或鮮血等熱象,同時胸至少腹熱甚,按之灼手,一身肌表反不發(fā)熱,雖熱亦微,惡寒無汗,反欲擁被向火,甚則四肢厥冷,指甲青紫。與陽明證不同?！吨赜啅V溫熱論?開透法》:“熱深陽郁,外閉內(nèi)脫之候:目眥赤,或眼白現(xiàn)紅絲,鼻孔干,唇紅燥,耳聾心煩,渴喜涼飲;舌苔黃黑而燥,起刺如鋒;小便黃赤澀痛,大便黃黑稠粘,或溏瀉而極臭,或下鮮血,下時肛門熱痛;胸至少腹熱甚,按之灼手,一身肌表反不發(fā)熱,雖熱亦微,惡寒無汗,反欲擁被向火,甚則四肢厥冷,指甲青紫?！?/p>

2.2 按三焦分

上焦陽氣不通,無以溫之,故寒栗(《金匱翼?惡寒》:《元珠》云:上焦不通,則陽氣抑遏,而皮膚分肉,無以溫之,故寒栗。);陽郁于上則頭熱(《訂正仲景全書金匱要略注?痙濕暍病脈證并治第二》:頭熱,陽郁于上也;足寒,陰凝于下也。);陽獨行于上,則頭汗出而冒(《金匱方歌括?小柴胡湯》:孫男心蘭按:產(chǎn)婦脈微弱者,血虛也;血虛而陰不維陽,則為孤陽;陽獨行于上,則頭汗出而冒。);陽氣不得輸布,故軀殼如上眩外鼓而冒《高注金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治第十七》;微陽郁而不得下通內(nèi)伏,故其軀殼如上眩外鼓而冒。);陽氣不通巔頂,故常風痛(《雜病源流犀燭?諸痹源流》:太陽經(jīng)脈,而有積癲疾者,陽氣不通巔頂,故常風痛也。);陰邪阻遏,陽氣郁于胸中,故心中煩;氣不化津,故喜熱飲;陽郁欲伸,時去衣被;陽為陰困,故肢冷如冰。(《醫(yī)寄伏陰論?變癥》:陰邪阻遏,陽氣郁于胸中,故心中煩。煩者,心中悶亂,轉(zhuǎn)側(cè)不安也。又心煩則氣燥,燥則思水以潤之。而喜熱飲者,陽微喜暖也。時去衣被者,陽郁欲伸也。陽氣既為陰邪所困,不能榮于衛(wèi)外,故肢體若冰。法宜溫中以振陽氣。)。

中氣不足,寒邪客之,陽氣不通則痛,故腹痛(《兒科萃精?腹痛門?腹痛解》:《經(jīng)》曰:勞役過甚,飲食失節(jié),中氣受傷,寒邪乘虛入客,陽氣不通所致,故腹卒然而痛。);脾胃虛弱,寒飲停留,陽氣不通,水谷不化,則食入即嘔,吐酸及谷食,脈細肢寒,胸背痞塞作脹,噫氣不舒(《王旭高臨證醫(yī)案?卷之三?噎膈反胃門》:胃中空虛,寒飲停留,陽氣不通,水谷不化,食入嘔吐酸水,谷食隨之而出。脈細肢寒,陽微已甚。證成翻胃,食入則胸背痞塞作脹,噫氣不舒。此陽氣不通,宜辛通之法。);暑濕熱郁阻腸胃,胃中陽氣不通,則見痢證(《張聿青醫(yī)案?卷十?痢》:良以暑濕熱三氣郁阻腸胃不化,熱迫于下,致濕熱之氣,俱結(jié)于上,胃中之陽氣不通。痢證之忌象頻見。);余邪瘀滯未楚,陽氣不通,脾胃健運失司,則頭脹且痛,胸悶不思納食,脈象沉遲,舌苔薄膩(《丁甘仁醫(yī)案?卷一?傷寒案》:惟頭脹且痛,胸悶不思納食,脈象沉遲,舌苔薄膩。余邪瘀滯未楚,陽氣不通,脾胃健運失司。)。

陽郁于下,清陽不伸,無以上充,則耳鳴目眩(《靈樞節(jié)注類編?虛實病證》:上焦如霧者,清陽之氣氤氳旋轉(zhuǎn),如云之上騰,而充于頭腦也,故氣不足,則腦中如空,耳鳴頭傾目眩者,清陽不伸,則濁陰上僭,濁陰上僭,則頭重而傾,陽郁于下,則耳鳴目眩也。);陽郁于下,無以溫煦,腹中寒痛(《本草問答?卷下二》:大寒紐結(jié)作痛,陽氣不通,用烏頭、細辛、川椒、小茴、吳萸,助腎陽兼達肝陽,陽氣暢,則寒散痛止。);陽郁化熱,則少腹痛而拒按,小便短澀,鼻流清涕(《靈樞節(jié)注類編?諸痹證?腸痹胞痹》:胞即胞脈,連系膀胱,胞痹氣壅,故于少腹按之內(nèi)痛,以其陽郁化熱,故如湯沃,而澀于小便,水液不得下泄,反被熱蒸上行,而為清涕也。)。

2.3 按五臟分

心之陽氣不通,心氣不足,行血無力,或瘀血阻滯,脈道不暢,則面色青紫、心前區(qū)悶痛或刺痛、脈象細澀或結(jié)代?！督饏T方歌括?卷三?胸痹心痛短氣方?栝蔞薤白白酒湯》曰:“胸為氣息之路,若陰邪占居其間,則阻其陽氣不通,故生喘息咳唾胸背痛諸證?！@系胸中陽氣被陰寒痹塞,阻其前后之氣,不相貫通,故見以上種種諸證。方中用栝蔞開胸結(jié),薤白宣心陽,尤妙在白酒散痹通陽,引氣血環(huán)轉(zhuǎn)周身、使前后之氣貫通無礙,則胸中曠若太空,有何胸痹之患哉?”《醫(yī)學見能?胸前》曰:“胸前痹痛,兼見痛而徹背者,心肺之陽郁也。宜栝蔞薤白湯?！碧岢鲂闹枤獠煌〞е麓⒖韧傩乇惩粗T證,用通陽宣痹法可以治療胸痹。

肺主通調(diào)水道,肺陽氣郁而不得輸布津液,致濕淫滋患。故濕痰生,濕痰愈覆其陽,則肺生郁熱,遂口舌為燥,而肺所治之上焦亦俱不爽,且移于所合之大腸而化風矣(《續(xù)名醫(yī)類案?痰》:既病于主氣之肺陽,陽氣益不得施化,而水中之陽化更微,致濕淫滋患。故濕痰生聚于胃而不行,是濕痰愈覆其陽,則肺生郁熱,遂口舌為燥,而肺所治之上焦亦俱不爽,且移于所合之大腸而化風矣?！枣?zhèn)陰僭而散陽郁,其痰漸化而熱亦行?！夺t(yī)原?人身——小天地論》:嘗見外感阻遏宗氣,肺陽郁于上,不得化陰于下,亦為唇燥口渴。);皮毛肺之合也,肺開竅于鼻,陽郁化熱,毛發(fā)焦而鼻干枯(《靈樞節(jié)注類編?寒熱病證?皮寒熱》:皮毛肺之合也,肺開竅于鼻,以邪外閉,陽郁化熱,故毛發(fā)焦而鼻槁臘。);肺主聲,陽氣不通則失聲(《普濟方?卷一百六十一?喘咳門?咳嗽失聲(附論)》:而五臟有五聲,皆稟氣而通之。氣為陽,若溫暖則陽氣和宜,其聲通暢。風冷為陰,陰邪搏而陽氣不通,所以失聲也。)。

脾陽郁傷,陽不溫煦,冷氣腹痛,每痛必周身寒栗,吐涎沫而痛止(《雜病源流犀燭?腹少腹病源流》:脾陽郁傷,每痛必周身寒栗,吐涎沫而痛止,宜升陽散郁。);脾主升清,脾陽郁則清陽下陷,腹痛協(xié)熱下重泄利,甚者腸風下血(《傷寒懸解?結(jié)胸脈法十一》:脈沉滑者,脾陽郁陷,肝木疏泄,必協(xié)熱下利。);脾主四肢,脾陽郁于四肢則四肢發(fā)熱,筋痹熱,熱如火燎,捫之烙手(《醫(yī)碥?勞倦傷》:脾陽郁而不達于四肢則四肢乍冷,甚則厥逆。《溫病條辨?寒濕》:脾主四肢,脾陽郁故四肢乍冷。);四肢為諸陽之本,陰陽經(jīng)脈交接于四肢之末,脾陽結(jié)不得交通于陰則四肢浮腫(《靈樞節(jié)注類編?外感內(nèi)傷總論》:此言陰陽郁結(jié)而發(fā)病者。四肢為諸陽之本,陰陽經(jīng)脈交接于四肢之末,陽結(jié)不得交通于陰,故四肢浮腫也。);脾陽郁滯,郁久化熱,灼傷陰液則發(fā)為中消(《普濟方?痟渴門?總論》:痟中屬脾。脾熱則成為痟中。復有三,有寒中、熱中、強中。寒中陰勝,陽郁久必為熱中。);還可出現(xiàn)能食運遲,香紋裂,左頤肉腫,不喜飲水(《臨證指南醫(yī)案?木乘土》:金,能食運遲,舌紋裂,左頤肉腫,不喜飲水。太陰脾陽郁,法當補土泄木。)。

肝之陽氣不通多見于肝的調(diào)達、主動主升功能異常。肝陽郁而不升,甚至反而下降,則兩睪腫大。(《本草述鉤元?卷十五?茴香》:如巨川之水,使陽氣下墜,兩睪腫大,謂之疝。又在中之冷氣,致陽氣不舒而下墜。則為痛?！独錉t醫(yī)話?今人》:肝陽郁勃,動心犯胃,久則胃氣大傷,全失中和之用。以致肝之郁勃者,聚而為疝;胃之停蓄者,聚而為飲;疝動于下,則飲溢于中。);陽郁化熱,筋脈失養(yǎng),則熱痛至項,拘攣痿躄(《靈樞節(jié)注類編?諸病源流》:濕侵筋脈,陽郁化熱,而不急為攘除,則筋傷而大筋軟短,小筋弛長,乃成拘攣痿躄之病矣?！额愖C治裁?肝氣脈案》:左乳下一縷氣升,熱痛至項,明是肝陽郁久致然。);肝陽郁勃,震傷血絡(luò),則嘔血及飧泄(《類證治裁?吐血脈案》:經(jīng)云:怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故令氣上。癥由肝陽郁勃,震傷血絡(luò),疏泄太甚,木必侮土,胃中水谷不化,更兼暑濕司令,地氣泛潮,故下迫暴注,氣上故中脘失寬。主以降逆,佐以除滿,則血歸經(jīng)而胃自和。)。

腎陽不通多見于腎的蒸騰氣化功能異常。腎陽溫煦全身,腎陽不通,先是惡寒,郁久必一身手足盡熱(《傷寒論翼?少陰病解第五》:若至八九日,一身手足盡熱者,是寒極生熱,腎陽郁極而勝復太過也。);腎陽不通,冬傷于寒,春必病溫(《溫病正宗?十六?溫暑提綱》:由是推之,不獨體弱邪輕者為然,凡貧苦力食之人,衣單耐寒,日逐積蓄,其臟氣固密,邪不能干,則伏于脈絡(luò),至其發(fā)病,熱勢倍重,為因邪與元氣,究非同類。伏于少陰,與腎陽郁蒸,寒化為熱,至春少陽氣升,熱邪隨發(fā),或云春必病溫。)。

3 陽氣不通的脈象表現(xiàn)

3.1 沉脈

不僅重手按下,至筋骨乃得,同時感覺如綿裹砂,內(nèi)剛外柔(《診脈三十二辨》曰:辨沉脈所統(tǒng)有五(伏短細實牢皆統(tǒng)于沉)沉,陰水也,重手按下,至筋骨乃得,如綿裹砂,內(nèi)剛外柔,如石投水,必極于底。沉,是氣滿三焦而不運于臟腑,為陰逆陽郁之候,其病在里?！独礤壩?續(xù)增略言》;至于脈沉細而疾,渴欲飲水,煩躁悶亂,此陰痼于外,陽怫于內(nèi)之象也?！蹲x醫(yī)隨筆?證治類?陰盛陰虛脈證辨》;如陽氣郁伏,故脈沉,按之有力不衰者,為實、為水、為氣、為停飲、為癥癖、為脅脹,為瘀積也。《四診抉微?沉(陰)》:但沉脈之病,為陰逆而陽郁?！毒霸廊珪?部位解(二)》:其所主病,與沉脈大約相同,但沉脈之病為陰逆而陽郁,遲脈之病為陰盛而陽虧。)。

3.2 澀脈

澀者陽郁而不滑利也,拂郁抑郁之意,脈澀有外邪郁閉,陽氣壅遏而成,必澀而有力(《傷寒懸解陽明來路四(陽明十一)》:澀者,陽郁而不滑利也。拂郁,抑郁之意)。

3.3 數(shù)脈

服寒涼藥,證雖大減,脈反加數(shù)者,陽郁也。因病在陰覆其陽,火不得伸,宜升宜補而大忌寒涼,卻不識真相,誤用寒涼,導致陽氣虛浮,陰陽格拒,脈反加數(shù)(《醫(yī)門法律?虛勞門?虛勞脈論》:病勞有一種真藏虛損,復受邪熱者。如經(jīng)驗方中,治勞熱青蒿煎丸,用柴胡正合宜耳,熱去即須急已。若無邪熱,不死何待?又大忌芩、連、柏,驟用純苦寒藥,反瀉其陽。但當用瓊玉膏之類,大助陽氣,使其復還寅卯之位,微加瀉陰火之藥是也。有重陰復其陽,火不得伸,或灑灑惡寒,或志意不樂,或脈弦數(shù),四肢五心煩熱者,火郁湯、柴胡升麻湯。病去即已,不可過劑。服寒涼藥,證雖大減,脈反加數(shù)者,陽郁也。宜升宜補,大忌寒涼,犯之必死。”)。

陽氣貴在流通,陽氣不通是陽氣運行失暢而導致的一種病理狀態(tài),由于導致陽氣不通的原因不同,部位各異,其臨床表現(xiàn)也各不相同。對于一些常見癥狀,從陽氣不通的角度重新認識其病因病機,不僅可以解釋一些臨床難以闡明的癥狀,而且可以從新的方法進行辨證論治,對于豐富中醫(yī)內(nèi)涵,提高臨床療效,具有重要的理論和臨床價值。