肺癌分子靶向治療和療效評價體系

許 諾 白春學(xué)

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的疾病,在我國已超過癌癥死因的 20%,發(fā)病率及病死率均迅速增長,診斷時三分之二的患者已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會,需要非手術(shù)治療方法。但是傳統(tǒng)的化療作為治療腫瘤的有效措施,已經(jīng)達(dá)到平臺期。因此,分子靶向治療的出現(xiàn)為肺癌的非手術(shù)治療提供了新的方法。腫瘤分子靶向治療(molecular targeted therapy)是近年來發(fā)展迅速的利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞間分子生物學(xué)上的差異,阻斷信號傳導(dǎo)通路、封閉受體、抑制血管生成,作用于腫瘤細(xì)胞特定的靶點(diǎn),特異性地抑制腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移,促進(jìn)其凋亡的治療方法。由于靶點(diǎn)特異,分子靶向治療比傳統(tǒng)化療具有更高的選擇性,更小的不良反應(yīng),其抑制細(xì)胞生長的作用機(jī)制使之更適于連續(xù)口服的給藥方式,因而尤其適用于特定肺癌人群。

一、傳統(tǒng)肺癌靶向治療

目前應(yīng)用于臨床的肺癌分子靶向治療主要包括以表皮生長因子受體(epidermal grouth factor receptor,EGFR)為靶點(diǎn)的藥物,以及抗腫瘤血管新生的靶向治療藥物。

1．以 EGFR為靶點(diǎn)的抑制劑

EGFR在腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移和血管形成中起著重要作用,針對 EGFR的靶向治療藥物主要有兩類:一類是作用于 EGFR受體胞內(nèi)區(qū)酪氨酸激酶區(qū)的小分子抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI),另一類是作用于受體胞外區(qū)的單克隆抗體 (monoclonal antibody,MAb),包括西妥昔單抗(cetux imab)、帕尼單抗(vectibix)等。

酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-trosine kinase inhibitors,EGFR-TKI)可以特異性阻斷 EGFR下游通路并抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[1]。臨床上廣泛應(yīng)用的EGFR-TKI主要為吉非替尼和厄羅替尼。多個臨床實(shí)驗證明EGFR突變患者應(yīng)用EGFR-TKI多可獲得較高緩解率和生存受益。另外,除了EGFR突變,EGFR擴(kuò)增、K-ras突變、M et擴(kuò)增和 EML4-ALK突變等腫瘤細(xì)胞分子特征都被用于預(yù)測腫瘤藥物治療有效性。四項大型 III期臨床試驗 INTACT1[2]、INTACT2[3]、TRIBUTE[4]、TALENT[5]將 EGFR-TKI分別與化療藥物聯(lián)用,比較非小細(xì)胞肺癌(nons m all all lung cancer,NSCLC)治療中聯(lián)用療效是否優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用化療藥物,試驗結(jié)果顯示與單獨(dú)化療相比,EGFR-TKI與化療聯(lián)用并未顯示出臨床優(yōu)勢。但是在多中心隨機(jī) III期臨床試驗中[6],通過對 731位曾經(jīng)接受過治療的NSCLC患者的研究,結(jié)果顯示厄羅替尼可以改善NSCLC患者的生存率。因此,厄羅替尼被批準(zhǔn)用于晚期NSCLC患者二線或三線的治療。然而,臨床試驗 ISEL[7]結(jié)果卻提示吉非替尼作為二、三線治療方案,與安慰劑組相比,其療效不具有統(tǒng)計學(xué)差異。分析以上兩組試驗發(fā)現(xiàn),造成結(jié)果差異的原因可能是由于臨床試驗中研究人群、劑量以及藥物的不同所致。隨后在 IPASS試驗中,選擇入組了 1 217名亞裔、腺癌的NSCLC患者,并予以上患者吉非替尼或培美曲塞 /卡鉑作為一線治療的方案。結(jié)果顯示,在具有 EGFR突變的患者中,吉非替尼可以顯著改善無進(jìn)展生存期(progression free surviva,l PFS)。因此,亞洲學(xué)者的IPASS結(jié)果支持EGFR-TKI(吉非替尼和厄洛替尼)一線治療 EGFR突變患者。而最新的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive CancerNetwork,NCCN)肺癌治療指南也推薦將厄羅替尼作為存在 EGFR突變的NSCLC患者一線治療。對于厄洛替尼一線治療后進(jìn)展的患者,可選含鉑雙藥方案二線治療(2B類)?！吨改稀穼⒒熉?lián)合厄洛替尼改為 3類推薦。但對于突變狀態(tài)不明者,一線治療仍應(yīng)首選化療。

2．抗血管新生藥物

腫瘤生長依賴于新生血管輸送營養(yǎng)支持。這一過程受到許多信號的共同調(diào)節(jié),而其中以血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VECF)的研究最為深入[8]。因此,另一類靶向治療藥物主要包括抗VEGF及血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR)的單抗和 VEGFR EGFRTKI,這類抗血管新生藥物可以抑制腫瘤血管生成,從而抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移。貝伐單抗(avastin)是一種抗VEGF的單克隆抗體藥物,它通過抑制能夠刺激血管新生的VEGF,使腫瘤組織失去血供,從而限制腫瘤生長,最終達(dá)到抗癌功效。美國食品與藥物管理局(Food and Drug Adm inistration,FDA)批準(zhǔn)貝伐單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇用于晚期非鱗狀上皮細(xì)胞、NSCLC患者的初始治療。這個方案主要基于 III期臨床試驗ECOG的結(jié)果。ECOG將 NSCLC患者隨機(jī)分為化療治療組和化療聯(lián)合貝伐單抗(15mg/kg)治療兩組[9]。研究結(jié)果顯示,加入貝伐單抗的試驗組患者整體生存期(10．3月 vs 12．3月)和無進(jìn)展時間 (4．8月 vs 6．2月)明顯改善。但在另一個大型臨床試驗中,應(yīng)用貝伐單抗聯(lián)合治療并未顯示出其優(yōu)勢,研究結(jié)果僅具有統(tǒng)計學(xué)意義,中位無進(jìn)展生存期僅有較小改善[10]。在這兩個臨床試驗中,貝伐單抗與化療聯(lián)用同時都出現(xiàn)了較多的不良反應(yīng),主要有發(fā)熱、白細(xì)胞減少、高血壓、咯血和蛋白尿等。鱗癌患者在使用貝伐單抗后更容易出現(xiàn)咯血現(xiàn)象,故不推薦該亞型患者使用貝伐單抗[11]。同時,在老年肺癌人群(＞70歲)中,貝伐單抗的使用容易引起不良反應(yīng),且有趨勢顯示此不良反應(yīng)可以造成相關(guān)死亡。故盡管對于NSCLC患者,貝伐單抗具有一定的治療效用,但只有根據(jù)患者自身情況進(jìn)行適當(dāng)篩選才可以最大地發(fā)揮藥物療效,降低其不良反應(yīng)。目前,我國自行生產(chǎn)的重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液為恩度(endostar),主要與聯(lián)合長春瑞濱和順鉑(NP方案)聯(lián)用,用于初治或復(fù)治的 III/Ⅳ期NSCLC的治療。但目前,關(guān)于恩度是否可以作為一線治療方案或單獨(dú)使用治療肺癌仍是臨床有待解決的問題。

SATURN[12](以厄洛替尼維持)和 ATLAS(以厄洛替尼+貝伐單抗維持)兩項研究也顯著改善了 PFS。肺癌臨床治療正逐漸接受維持治療作為一種有效、可行的治療模式,但上述研究仍存在的問題是何時應(yīng)用靶向藥物作為維持治療更為合適;靶向治療用作進(jìn)展后二線治療方案和維持治療,哪一個對患者更為有利。

二、新型肺癌分子靶向治療藥物

由于目前應(yīng)用于臨床的分子靶向治療藥物存在耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重、特殊群體有限和促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移等情況,因此新型靶向藥物的開發(fā)顯得尤為重要,新型靶向藥物的應(yīng)用近年來也取得了顯著的進(jìn)展。

1．促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡是維持生理狀態(tài)的必要環(huán)節(jié)。而肺癌細(xì)胞中常出現(xiàn)凋亡信號通路的紊亂,從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的無限擴(kuò)增,故促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡的藥物研發(fā)已成為當(dāng)今肺癌治療的一個重要方向。

(1)Src和 SFKs抑制劑 非受體蛋白酪氨酸激酶 SFKs(Src fam ily kinases,Src酪氨酸激酶家族)在包括肺癌在內(nèi)的多種腫瘤中表達(dá)明顯升高。SFKs可以激活 PDGFR、VEGFR、EGFR、HER2/3以及 STAT s,并與它們共同作用抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡,因此有效的抑制 SFKs,可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡,起到治療腫瘤的作用。SFKs抑制劑主要包括 dasatinib(BMS-354825)、AZD-0530、XL-999。它們與 SFKs的酪氨酸激酶位點(diǎn)結(jié)合和 /或阻斷 SH2和 SH3位點(diǎn)從而抑制 SFKs活化,進(jìn)而抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

Dasatinib是美國 FDA唯一批準(zhǔn)的 SFK抑制劑,可以有效抑制包括 Src在內(nèi)的 SFKs的自磷酸化。Demetri等將 Dasatinib用于治療晚期肺部腫瘤的臨床試驗結(jié)果顯示一定療效,約 16%的腫瘤患者治療后疾病穩(wěn)定,同時單藥不良反應(yīng)可以耐受。因此,可以作為化療無效后的二線藥物進(jìn)行 III期臨床試驗[13]。其它的小分子抑制劑AZD-0530,XL-999作為治療包括NSCLC在內(nèi)的轉(zhuǎn)移性腫瘤的藥物,也在進(jìn)行 I期或 II期臨床試驗。

(2)組蛋白去乙酰化酶(histone deacetylase,HDAC)抑制劑 組蛋白乙?；娇梢哉{(diào)控染色質(zhì)的活性,改變基因表達(dá)的表觀遺傳學(xué)特征,同時還可以影響非組蛋白轉(zhuǎn)錄因子等的表達(dá)。腫瘤細(xì)胞中,HDAC的功能和表達(dá)往往出現(xiàn)異常變化。而HDAC抑制劑可以促使細(xì)胞周期停滯、抑制細(xì)胞分化、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡而起到抗腫瘤的作用[14]。

HDAC抑制劑包括非選擇抑制劑Vorinostat、Panobinostat和選擇性抑制劑Rom idepsin、MS-275。其中,Vorinostat作為單藥用于治療晚期肺部腫瘤的 I期臨床試驗顯示,口服生物利用度高,在外周血單個核細(xì)胞中可以有效抑制組蛋白的乙?；?臨床長期應(yīng)用不良反應(yīng)小,且具有較廣泛的抗腫瘤作用。而在治療復(fù)發(fā)性NSCLC的 II期臨床試驗中,盡管客觀緩解率并不理想,但是 14位患者中有 8位中位疾病穩(wěn)定期達(dá) 3．7個月,中位疾病進(jìn)展時間為 2．3個月。因此,可以考慮 Vorinostat聯(lián)合其他藥物治療復(fù)發(fā)性NSCLC[15]。Vor-i nostat聯(lián)用培美曲塞和卡鉑治療晚期肺部腫瘤的 I期臨床試驗中,Vorinostat(400 mg口服一天一次 14 d或300mg口服一天兩次 7 d)與卡鉑(藥時曲線下面積=6mg/mL m in)或與培美曲塞(200 mg/m2)聯(lián)用,患者均可以耐受。25名患者中,11名部分緩解(10例NSCLC,1例頭頸癌),7名患者病情穩(wěn)定。Vorinostat在未接受其他治療的NSCLC患者中具有良好的抗腫瘤作用[16]。

(3)蛋白酶體抑制劑 泛素-蛋白酶體蛋白降解途徑調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞內(nèi)蛋白水平與功能,其調(diào)節(jié)異常與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。蛋白酶抑制劑可以穩(wěn)定 IκB,降低核內(nèi)NF-κB的活性,增加化療藥物敏感性,同時介導(dǎo)細(xì)胞周期停滯,穩(wěn)定前凋亡蛋白(p53,Bax)并減少抗凋亡因子(Bc-l 2)的表達(dá),以促進(jìn)細(xì)胞凋亡[17]。

Bortezom ib是一種可逆性的蛋白酶抑制小分子,通過抑制 Bc-l 2家族蛋白的作用進(jìn)而調(diào)控細(xì)胞凋亡。單藥用于治療NSCLC的 I期和 II期臨床試驗顯示臨床療效中等,但在與 EGFR抑制劑 gefitinib,vandetanib和cetux imab聯(lián)用的離體實(shí)驗中,二者藥物具有協(xié)同的抗腫瘤作用[18],同時 Bortezom ib對 9種表達(dá) EGFR的肺部腫瘤細(xì)胞系的細(xì)胞抑制率均呈劑量依賴性。

2．干擾細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路

絲氨酸 /蘇氨酸激酶m-TOR(mamm alian target of rapa mycin),可以影響轉(zhuǎn)錄的啟動,促進(jìn)細(xì)胞周期由G1期向 S期進(jìn)展,調(diào)控新生血管的形成以及癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。腫瘤中m-TOR信號通路的上游調(diào)控環(huán)節(jié)時常出現(xiàn)異常,表現(xiàn)為 AKT的磷酸化水平增加、TSC蛋白過度失活等。雷帕霉素作為m-TOR特異性抑制劑,可以抑制m-TOR的作用,還可以快速抑制包括ASK1、JNK在內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn) c- JUN的磷酸化和凋亡。

Everol imus(RAD001)是雷帕霉素的一種新型衍生物,在實(shí)體腫瘤中具有抗腫瘤作用[19]。單藥治療NSCLC的 II期臨床試驗中,Everol imus分別用于曾使用過少量化療藥物的患者和曾接受少量化療藥物和EGFR-TKI共同治療的患者,有效率分別為 4．8%和 2．3%,顯示出 Everol imus較好的臨床療效[20]。聯(lián)合吉非替尼治療晚期NSCLC的 I期臨床試驗結(jié)果顯示:5mg Everol imus聯(lián)合 250mg吉非替尼,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),并且兩名患者胸片上出現(xiàn)腫瘤縮小趨勢。目前,Everol imus正在進(jìn)行 II期臨床試驗。

3．阻斷細(xì)胞周期

細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶(cyclin-dependent kinase,CDK)是細(xì)胞周期調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的核心,細(xì)胞在其調(diào)控下進(jìn)入增殖周期并完成增殖與分裂。

Flavopiridol是一種小分子 CDK抑制劑。主要通過抑制CDK1～9的活性,下調(diào)抑制周期素 D1及 VEGF的轉(zhuǎn)錄及表達(dá),從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和抗腫瘤血管生成。該藥 II期臨床試驗中,單藥治療未使用化療的I V期NSCLC患者,盡管疾病穩(wěn)定期較對照組有所延長,但對于 IV期NSCLC無明顯細(xì)胞毒作用[21]。而在與培美曲塞和卡鉑聯(lián)用治療NSCLC患者的 I期臨床試驗中,Flavopiridol 24 h內(nèi)用量≤70mg/m2,培美曲塞 3 h滴注 175 mg/m2、卡鉑 1 h滴注 AUC5,臨床療效并不十分顯著[22]。

4．EML4-ALK融合基因抑制劑

EML4-ALK融合基因是由Nature于 2009年提出的與NSCLC發(fā)生相關(guān)的基因。當(dāng)人類 2號染色體短臂發(fā)生突變,會編碼形成 1059號氨基酸融合蛋白。該蛋白N端與人棘皮動物微管相關(guān)蛋白 4(E ML4)相似,而C端與人 ALK蛋白胞內(nèi)段相似,故稱之為 EML4-ALK融合蛋白。美國的一項研究發(fā)現(xiàn),將載有該融合蛋白的 3T3細(xì)胞注入裸鼠體內(nèi),將會導(dǎo)致腫瘤形成。而體外用 EML4-ALK轉(zhuǎn)染BA/F3細(xì)胞,之后再給予 ALK特異性抑制劑,細(xì)胞增殖則明顯受到抑制。同時,多個國家研究試驗發(fā)現(xiàn),約有 5% 左右的NSCLC患者具有EML4-AKT融合基因。目前,韓國的一項 I期研究,探討了八項 EML4-AKT融合基因的在研藥物 crizotinib(PF-02341066,ALK口服抑制劑)對ALK陽性患者的療效。該研究納入了76例ALK陽性晚期肺腺癌患者,結(jié)果顯示,客觀緩解率為 57%,8周疾病控制率為 87%?；颊吣褪芰己?以輕中度胃腸道反應(yīng)和輕度視力干擾為主。EML4-AKT融合基因的表達(dá)沒有地域影響,因此 EML4-AKT作為NSCLC治療靶點(diǎn)前景將優(yōu)于 EGFR。

三、肺癌靶向治療療效評價體系

2000年針對實(shí)體腫瘤療效評價制定的RECIST(1．0)標(biāo)準(zhǔn)在歷經(jīng) 9年實(shí)踐之后完成了首次修訂,2009年1月歐洲癌癥雜志(European Journal of Cancer)刊登了 RECIST修訂版 (RECIST1．1)[23],同年 6月 ASCO年會對該內(nèi)容的公布和解讀更引發(fā)了腫瘤界的關(guān)注。進(jìn)入 21世紀(jì)后倡導(dǎo)癌癥治療個體化、提倡綜合性診治的理念已獲共識,正確理解 RECIST標(biāo)準(zhǔn),客觀評價新輔助治療療效應(yīng)引起腫瘤?？漆t(yī)生足夠的重視,分別采用 RECIST測量腫瘤最大直徑及其最大垂直徑,分別以最大徑之和(LDs)及最大垂直徑乘積之和(LPDs)計算療效。按照病灶縮小百分比,療效可分為CR、PR、SD和PD。有效率為CR+PR,總的疾病控制率為CR+PR+SD。

目前關(guān)于靶向藥物治療的療效評定標(biāo)準(zhǔn)還有很多新的觀點(diǎn),有別于傳統(tǒng)的 RISECT標(biāo)準(zhǔn),目前還強(qiáng)調(diào)PRO的問題,即患者主管療效評價體系。

目前處于 III到 I V期的肺癌患者,有 90%以上主訴有兩種或兩種以上的疾病相關(guān)癥狀,主要包括肺部相關(guān)癥狀如咳嗽、氣短以及一般癥狀如乏力、疼痛和食欲減退等,此外患者還有嚴(yán)重的抑郁癥狀。因此除了生存期的改變外,以健康相關(guān)生命質(zhì)量(health related quality of life,HRQOL)來評價的患者治療效果和癥狀改善也很重要。

1．癥狀評估

其評估方法包括:可以推斷出因癥狀改善而使患者受益的指標(biāo),如腫瘤的反應(yīng)加上腫瘤相關(guān)癥狀或體征的改善。評估目標(biāo)癥狀的優(yōu)點(diǎn)在于其與以往多種評價方法相比更簡單,而且方法學(xué)上的改進(jìn)可能真正地反映患者的受益情況。然而仍存在一些問題:①什么是真正的患者受益的定義目前還未達(dá)成一致;②癥狀改變與臨床的相關(guān)性并非總是明確的;③如果沒有有效的評價方法,那么終點(diǎn)的準(zhǔn)確性將成為一大問題。以患者癥狀改善來評價的方法需要患者在入選時就有相關(guān)癥狀,這就在一定條件下限制了患者的入選。

2．HRQOL

因為HRQOL是從多方面來評價疾病與治療的效果,因而這些指標(biāo)的觀察時間有所不同,例如生活質(zhì)量的評分比單個或少數(shù)幾個癥狀來判定的觀察期要長,在缺失數(shù)據(jù)時應(yīng)該想到這些長期觀察指標(biāo)。另外,有時在區(qū)分腫瘤相關(guān)癥狀、治療的不良反應(yīng)以及與腫瘤無關(guān)的各種問題或癥狀時很困難,這些因素之間的影響也應(yīng)從多角度進(jìn)行分析。目前發(fā)表的而且可接受的,用心理測量學(xué)方法做成的量表中,與肺癌相關(guān)的有三個,用來評價患者生活質(zhì)量改善情況,如 EORTC-LC13、FACT-L、LCSS(需要略略展開)。

同時,隨著傳統(tǒng)靶向藥物臨床應(yīng)用中局限性的出現(xiàn),新型靶向治療藥物的研究與應(yīng)用近年來也取得了顯著的進(jìn)展,主要包括促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、干擾細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路、阻斷細(xì)胞周期及抗血管新生等治療策略。

四、存在問題

盡管肺癌靶向治療已經(jīng)應(yīng)用于臨床,但還存在一些值得思考的問題:①如何減少肺癌靶向治療的不良反應(yīng)?②如何提高治療藥物的靶向性?使得藥物只作用于腫瘤細(xì)胞,減少藥物對其他組織器官的影響;③需要尋找有效的分子標(biāo)志物,用以預(yù)測和評價靶向藥物的療效;④如何優(yōu)化靶向藥物與傳統(tǒng)的治療方式,使得新型和傳統(tǒng)的肺癌治療手段得以疊加或協(xié)同,從而得到最大化的發(fā)揮;⑤區(qū)別和鑒定“靶向藥物”應(yīng)用后的影像學(xué)療效和“靶向療效”;⑥制定出靶向藥物治療的個體化方案,根據(jù)患者的不同情況,選擇不同的靶向藥物、合適的生物學(xué)劑量、最佳的用藥時機(jī)、以及靶向藥物之間的組合及應(yīng)用順序;⑦優(yōu)化“靶向藥物”的最終評價指標(biāo)。

五、小結(jié)

肺癌的靶向治療在NSCLC治療中逐漸發(fā)揮重要作用,同時也為我們開啟了肺癌個體化治療的新時代。但是靶向治療仍然存在許多有待解決的問題,需要臨床醫(yī)生與肺癌基礎(chǔ)工作者共同努力,團(tuán)結(jié)合作,一同攻關(guān)。相信隨著肺癌靶向治療基礎(chǔ)研究、臨床試驗技術(shù)和其他相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展,肺癌靶向治療藥物的開發(fā)和臨床應(yīng)用會更加成熟。

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