敖 敏 郭述良

骨化性氣管支氣管病(tracheobroncheopathia osteochondroplastica)是指氣管、支氣管黏膜下有多發(fā)性骨質或軟骨組織結節(jié)樣增生并突向管腔的氣道病變,是一種氣管支氣管的良性疾病,但隨著病情進展可引起管壁變硬、管腔狹窄甚至阻塞[1-2]。骨化性氣管支氣管病是一種病因未明的少見病,由 Rokitansky等于 1855年首次發(fā)現(xiàn)。近年來,隨著對該病認識程度的不斷提高及支氣管鏡和肺部 CT的廣泛應用,陸續(xù)有病例被發(fā)現(xiàn)及報道。近期本院診斷 1例骨化性氣管支氣管病,現(xiàn)結合文獻復習進行分析討論。

資料與方法

一、臨床資料

患者,男性,31歲,因“咳嗽、咳痰 1周”就診?；颊哂?1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽,咳較多白色黏痰,伴流涕、盜汗、輕微夜間氣促,但無發(fā)熱、咯血,無聲嘶、潮熱,無消瘦、胸痛,無惡心、嘔吐,在門診給予抗生素輸注后癥狀反復,遂入我院進一步診治?；疾『笠归g睡眠稍差,食欲無明顯減退,大小便正常。有慢性鼻炎病史,吸煙3包 1年,已戒 2年,無酗酒史,無特殊個人史及家族史。入院時查體:一般情況好,生命體征平穩(wěn),淺表淋巴結無腫大,胸廓無畸形,雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音,心率 80次 /m in,節(jié)律整齊,未聞及雜音,腹部平軟,肝脾肋下未及,無杵狀指(趾),雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、電解質、抗核抗體譜、血清蛋白電泳、癌譜、血清免疫球蛋白、血 κ輕鏈、血 λ輕鏈、血沉、血結核抗體、血糖、D2-聚體均無異常。腹部 B超未見異常。肺功能:通氣功能、殘氣百分比、彌散功能均正常,氣道阻力增高。支氣管舒張試驗陰性。胸部CT示:氣管支氣管壁增厚,并見點條狀鈣化,支氣管腔不規(guī)則變窄或擴大(圖1)。

圖1 胸部 CT平掃Figure 1 Thoracic CT scans

纖支鏡檢查示:氣管及左右主支氣管內彌漫分布大小不等的白色結節(jié),質硬,突向管腔,大部分融合,呈溶洞樣改變;部分葉支氣管內壁也有散在分布白色結節(jié),而段支氣管及亞段支氣管管腔及黏膜正常,活檢時質地堅硬,不易鉗夾,氣管后壁(膜部)無異常(圖2)。組織活檢病理示慢性炎癥伴鱗化及灶狀鈣化(圖3),結合病人的胸部影像學表現(xiàn)臨床診斷為骨化性氣管支氣管病,給予抗感染及對癥治療后癥狀好轉出院,目前隨訪中。

圖2 電子支氣管鏡下所見F igure 2 Lmage of electronic bronchoscope

圖3 病理切片(HE×100)(提示慢性炎癥伴鱗化及灶狀鈣化)F igure 3 Pathological Section(HE×100)

二、文獻復習

復習國內 2000年以后報道 32例骨化性氣管支氣管病的 21篇文獻資料,結合本例報道共 33例,進行分析總結。

結 果

33例患者中男 20例,女 13例,比例為 3:2,提示男性患病率明顯高于女性。臨床癥狀有:咳嗽 93．9%(31/33),咳痰 57．6%(19/33),咯血 31．0%(9/33),反復肺部感染 27．6%(10/33),氣促 15．1%(5/33),聲嘶 9．0%(3/33)。除未作胸片的病例,其他病例胸片無 1例發(fā)現(xiàn)氣管支氣管病變。而胸部 CT檢查發(fā)現(xiàn):氣管、支氣管前、側壁有散發(fā)或多發(fā)結節(jié)突向管腔,部分鈣化,結節(jié)直徑為 1～7 mm,大多為 1～3 mm。氣管鏡檢查均可見氣管及左右主支氣管內前壁及側壁上有形狀、大小不一的黃白色結節(jié)突向管腔,質硬,無蒂,散在分布或融合成片,活檢時感結節(jié)質地堅硬,管壁變窄或不規(guī)則,呈溶洞樣改變,氣管膜部均正常。病理檢查顯示,黏膜下骨質和軟骨組織結節(jié)狀增生,黏膜上皮基本完整。其中有 13例患者伴有鱗狀上皮化生。

討 論

一、流行病學

骨化性氣管支氣管病是一種大氣道的良性病變,1855年 RoR itanky首次在尸檢中發(fā)現(xiàn)并描述此種疾病,1857年W ilks首次對此病作了組織學描述,1896年Von Schroetter經(jīng)喉鏡首次診斷骨化性氣管支氣管病。1964年 Secrest等正式定義為骨化性氣管支氣管病并得到廣泛認可,1983年 Onitsuka等首次報道了骨化性氣管支氣管病的 CT表現(xiàn)。關于本病的文獻報道很少,迄今國內外報道本病的文獻不足 500例,以國外報道為主,有 400多例,主要在北歐地區(qū),尤其是在芬蘭該病的患病率要最高,約占所有病例的 25%[3]。國內的報道病例較少,自 2000年以后才陸續(xù)有人報道,可能與該病的認識不足從而漏診或誤診以及未報道有關[4]。該病的發(fā)病人群多在中年,許多患者確診的年齡多在 40～70歲之間[5,6],平均年齡為 51歲。但也有青年和兒童病例的報道,性別上國外無顯著差異[7-9]。但國內有男性易發(fā)的傾向,男女發(fā)病率為 3:2。

二、病因及發(fā)病機制

目前為止骨化性氣管支氣管病的病因及發(fā)病機制尚不清楚。可能與慢性炎癥、慢性感染、變性過程、先天異常、化學物質刺激、遺傳、代謝紊亂和機械刺激等有關。國外有專家認為是在黏膜下層和固有層的彈性層中未分化的結締組織細胞經(jīng)過化生,形成軟骨細胞,從而導致鈣質聚積和骨化作用的發(fā)生[10]。也有專家提出骨化性氣管支氣管病是淀粉樣變的晚期階段,依據(jù)是在局限型淀粉樣變中,偶爾見到骨化中心[11-13]。體內內分泌激素水平或鈣磷代謝的異常等與骨化性氣管支氣管病有一定的關系[14]。也有人認為油煙可能也是致病因素之一[15]。部分骨化性氣管支氣管病患者有長期化學物質接觸史,當改變工作環(huán)境一段時間后,癥狀明顯改善。因此慢性刺激在骨化性氣管支氣管病的發(fā)生、發(fā)展中可能起一定的作用。骨形成蛋白 2可能在結節(jié)的形成過程中起了重要作用,并與轉化生長因子 β1協(xié)同促進了黏膜下結節(jié)的生長[16]。骨化性氣管支氣管病患者出現(xiàn)黏膜鱗狀上皮化生較常見,如國內 33例患者有 14例存在黏膜鱗狀上皮化生(42%),國外資料為 48%。黏膜鱗狀上皮化生并出現(xiàn)軟骨和骨的化生,提示原發(fā)性黏膜鱗狀上皮化生有參與骨化性氣管支氣管病發(fā)病[5,17]。

三、臨床表現(xiàn)

骨化性氣管支氣管病的臨床癥狀差異很大且無特異性,許多病例在死后尸檢時發(fā)現(xiàn),僅有 51%的患者是在生前診斷,而約有 0．02% ～0．41%病例是在行支氣管鏡時偶爾發(fā)現(xiàn)的,更有患者是因其他疾病就診時無意中被發(fā)現(xiàn)[7,8]。也有病例有明顯的呼吸道癥狀,估計這與患者的氣道狹窄的速度及程度有關[18]。國內報道的主要癥狀為咳嗽、咳痰、痰血、氣促、聲嘶和反復感染。本文統(tǒng)計發(fā)生率分別為 96．6%、55．2%、31．0%、10．3%、6．9%和 27．6%,而國外報道的發(fā)生率分別有 79%、67%、44%、56%、22%和 78%,可以發(fā)現(xiàn)最常見癥狀為咳嗽、咯痰,而國外肺部反復感染也有較高的發(fā)病率,但這些癥狀無明顯特異性,常無法引起患者及臨床醫(yī)師的重視而致漏診或誤診。此外,骨化性氣管支氣管病患者可合并其他疾病,Jabbardrjan等報道10例患者中就有合并肺結核 3例,合并萎縮性鼻炎 2例,合并碳末沉著癥 3例[7]。國內也有報道合并肺結核導致漏診的病例,這些合并癥與骨化性氣管支氣管病是否存在因果關系尚不清楚。

四、影像學資料

在影像學方面常規(guī)胸片通常無異常,只能間接發(fā)現(xiàn)肺部感染或葉段不張。在病變嚴重時,可以在側位片或斷層攝片顯示氣管和主支氣管的鈣化或胸內氣管不規(guī)則狹窄[7]。胸部 CT對本病的診斷有重要價值,尤其是薄層螺旋CT對骨化性氣管支氣管病具有診斷價值。薄層螺旋 CT可以早期發(fā)現(xiàn)氣管及支氣管壁的增厚,典型病例表現(xiàn)為氣管及支氣管前、側壁散發(fā)或多發(fā)直徑 1～3 mm小結節(jié)突向管腔,伴或不伴鈣化。隨著病情進展氣管壁彌漫增厚,結節(jié)融合并導致管腔狹窄,氣管內徑減小,管腔縮小[19]。病變主要發(fā)生在氣管中、下段的前、側壁,后壁一般不累及。如果受累及,則要考慮其他疾病的可能,如淀粉樣變、復發(fā)性多發(fā)軟骨炎,支氣管肉瘤病、乳頭狀瘤病[20]。

五、肺功能

骨化性氣管支氣管病患者肺功能表現(xiàn)無特異性,部分可能正常,部分表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙,殘氣、彌散功能通常正常。而在常規(guī)肺功能檢查正常的病例中,發(fā)現(xiàn)部分病例存在氣道阻力增高[4],例如本例中患者的肺功能檢查基本正常,而通過強迫震蕩法發(fā)現(xiàn)氣道阻力增高,這提示氣道阻力增高可能為較敏感的指標。

六、支氣管鏡檢查

骨化性氣管支氣管病氣管鏡下具有特征性的改變,其鏡下圖像具有診斷價值[21]。常表現(xiàn)為氣管及支氣管的前壁和側壁有多發(fā)大小不等、分布不均的黃白結節(jié)突向管腔,無蒂,結節(jié)直徑 1～10mm,可散發(fā)或融合成片;質硬,不易鉗取,很少累及聲門、聲門以上組織及段支氣管以下的氣道。較大的融合結節(jié)突向管腔,呈溶洞樣改變,導致管腔可變窄或不規(guī)則,出現(xiàn)活動后氣促表現(xiàn),因此氣管鏡下特征性改變對骨化性氣管支氣管病具有診斷意義。本例中患者的聲門裂下 1cm起氣管的前側壁就表現(xiàn)為彌漫分布的白色結節(jié)突向管腔,大部分融合,管腔不規(guī)則狹窄,結節(jié)間黏膜充血,隆突部分累及,左右主支氣管及葉支氣管均有累及;結節(jié)質硬,活檢鉗鉗夾時困難,而氣管膜部、聲門及聲門以上、段支氣管及亞段支氣管均正常,本例的支氣管鏡下改變符合典型的骨化性氣管支氣管病表現(xiàn)。

七、組織病檢

骨化性氣管支氣管病病理檢查具有進一步確診的作用。典型病理檢查可見黏膜下軟骨和骨組織結節(jié)狀增生,黏膜上部大量淋巴細胞、組織細胞等炎癥細胞浸潤,部分黏膜鱗狀上皮化生及不典型增生。由于結節(jié)質地堅硬,活檢時不易鉗取到黏膜下軟骨或骨質結節(jié),例如本例病理檢查僅為慢性炎癥伴鱗狀化生及鈣化,可能與一般活檢鉗太小,鉗取時沒能取得滿意標本有關,故國內有報道使用鱷齒鉗能取得較滿意標本,但易出血,同時部分病例需重復活檢才能明確診斷[4]。

八、診斷及鑒別診斷

骨化性氣管支氣管病的診斷主要依靠典型的影像學表現(xiàn)、特征性的支氣管鏡下改變和組織病理表現(xiàn)。由于其是一種良性疾病,起病隱匿,病程長,臨床上常因無癥狀或癥狀無特異性而被漏診或誤診,因此只有提高臨床上對骨化性氣管支氣管病的認識。在對慢性咳嗽、咳痰、咯血、反復發(fā)生肺部葉段感染或不張、難以解釋的呼吸困難病例用其他疾病無法解釋時,要及時行胸部 CT和支氣管鏡檢查。在閱讀 CT片時,應特別注意氣管壁有無較廣泛的增厚及結節(jié)狀鈣化,若有應考慮到本病可能,并進一步行支氣管鏡檢查明確。所以,對于骨化性氣管支氣管病的診斷,提高認識是關鍵,胸部 CT是診斷的重要手段,尤其是薄層 CT能提供重要的線索。支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)特征性改變即可初步診斷,結合組織學檢查結果即可確診。

鑒別診斷時應注意與氣管支氣管結核、氣管-支氣管淀粉樣變、氣管與支氣管擴張癥、氣管軟化、結石、氣管乳頭狀瘤等鑒別。

九、治療

在治療方面,目前尚無特效治療方法,主要是對有癥狀患者進行對癥支持處理。包括抗感染、解痙等藥物的使用,同時根據(jù)不同情況采用放射、冷凍、激光、微波、皮質類固醇、氣道支架、手術等方法[14]有一定治療效果。但目前對于骨化性氣管支氣管病的治療缺乏標準化的治療指南,對療效的判定結果也不一致。這需要有更多的數(shù)據(jù)和長時間的療效觀察來進一步完善、評估每一種治療方法[21]。

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