藍國華 王國平 朱利民 郭利俊 胡柏松浙江省富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院 富陽 311400

高齡股骨粗隆間骨折DHS固定失敗挽救性股骨頭置換12例

藍國華 王國平 朱利民 郭利俊 胡柏松浙江省富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院 富陽 311400

股骨粗隆間骨折 DHS固定失敗

動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）是以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，具有加壓和滑動雙重功能允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動靠攏并獲得穩(wěn)定。20世紀90年代初在國內(nèi)廣泛開展用于治療各年齡組及各種類型的股骨粗隆間骨折，取得較好的療效。隨著該釘?shù)膹V泛使用以及人均壽命的延長，老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定后發(fā)生髖內(nèi)翻畸形以及內(nèi)固定的切割從而導致內(nèi)固定失敗屢見不鮮。筆者自 2003年 1月起探索采用人工雙極股骨頭治療這類患者, 安全性高，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

2003年5月—2009年 12月我院共收治高齡股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定失敗患者12例，其中男2例，女10例，年齡82～92歲，平均86.5歲。距第一次手術(shù)時間為6～30個月?；颊咧髟V癥狀為髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)屈曲受限不能坐起、行走障礙等，均無嚴重心肺功能不全、局部感染等手術(shù)禁忌癥。術(shù)前Harris評分為（38± 14.2）分。

2 方法

12例均采用腰硬聯(lián)合麻醉，下肢外展受限者先做內(nèi)收肌切斷，然后標準側(cè)臥位，原切口向髂后上棘延伸 5cm，暴露股骨近端、內(nèi)植物。取出內(nèi)固定及股骨頭，清除內(nèi)固定周圍的疤痕增生組織，探查骨折處碎骨塊的愈合情況、髖臼破壞程度，對于軟骨面破損患者修整髖臼軟骨面破損邊緣，使其相對光滑。對髖關(guān)節(jié)活動受限、下肢不等長的患者先行軟組織松解。按照第3代骨水泥技術(shù)的要求準備股骨端和髓腔，置入假體注意保持10～15°的前傾，骨水泥置入過程中外側(cè)螺釘孔手指按壓減少骨水泥溢出。

術(shù)后使用頭孢類抗生素 5～7天, 臥床時注意預防深靜脈和褥瘡的發(fā)生, 積極進行髖部肌力訓練。術(shù)后1周即指導患者使用助步器下地行走，減少久臥病床容易引起的并發(fā)癥，住院期間所有患者未發(fā)生褥瘡。

3 結(jié)果

出院時12例患者均能在助步器輔助下下地行走。均獲隨訪6～13個月，平均10.3個月。術(shù)后6個月患者Harris評分平均為（87±7.2）分，大粗隆部位骨折均愈合。

4 討論

內(nèi)固定失敗的原因分析：①適應癥掌握不當，對于Evans分類Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折用DHS失敗率低；而Ⅲ、Ⅳ型復雜不穩(wěn)定性骨折應用DHS時，由于DHS是通過近端骨折塊向外下移位加壓獲得穩(wěn)定的，而逆轉(zhuǎn)子間骨折遠端本身有向外移位的傾向，因此極易導致骨折的移位和內(nèi)固定的失效。②術(shù)前骨折類型判斷失誤，術(shù)前對存在外側(cè)壁骨折影響動力螺釘進針點的骨折通過平片往往難以發(fā)現(xiàn)，術(shù)中勉強應用DHS完成手術(shù)，由于外側(cè)缺乏足夠的骨性支撐，骨折容易移位，從而導致內(nèi)固定的失敗，Kosygan[1]提出沒有完整的外側(cè)壁就不能使用髖螺釘。③加壓釘位置不良，加壓釘位于股骨頭頸內(nèi)上方,因為此處骨質(zhì)薄,內(nèi)固定難以牢固 ,切割發(fā)生率高。同時加壓釘?shù)纳疃纫彩怯绊憙?nèi)固定成敗的關(guān)鍵，Baumgaertner等[2]提出的尖-頂距（TAD）的概念，提示螺釘位置和深度對確切固定和減少切割現(xiàn)象的重要性，對于TAD＜25mm的患者，內(nèi)固定失敗率顯著降低。④骨折復位不良，股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)尤其是股骨矩的解剖重建是內(nèi)固定成功的重要因素，忽視這一點容易造成內(nèi)側(cè)缺乏骨性支撐，導致骨折移位，髖內(nèi)翻畸形，螺釘切割。有研究證實骨折復位不良發(fā)生固定失敗的可能性是復位良好的3倍。⑤骨質(zhì)疏松嚴重，股骨頭內(nèi)骨質(zhì)疏松明顯，動力螺釘難以把持足夠的骨量，容易導致退釘，難以發(fā)揮固定效果。Kim等[3]認為骨質(zhì)疏松是影響動力髖螺釘固定后效果的關(guān)鍵因素之一，DHS治療嚴重骨質(zhì)疏松患者有 50 %以上的失敗率。⑥功能鍛煉不正確致內(nèi)固定失敗，股骨粗隆間骨折術(shù)后的功能鍛煉應由術(shù)者根據(jù)骨折的類型及骨折固定的牢固程度建立個性化的鍛煉方案，主動活動為主，被動活動為輔，循序漸進。鍛煉過于急進或過早負重都容易導致內(nèi)固定的失敗。

人工雙極股骨頭置換手術(shù)過程簡單，相對于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小。同時患者多為高齡，活動量相對減少，雙極人工股骨頭置換能滿足患者的需要，人工雙極股骨頭置換后患者能早期下地，減少長期臥床容易導致的一系列并發(fā)癥。由于內(nèi)固定失敗后進行的挽救手術(shù)是二次手術(shù) ,創(chuàng)傷相對較大，同時患者多為高齡，手術(shù)的風險高,需要醫(yī)護人員有高度的責任心和完善的術(shù)前評估，術(shù)前全面了解患者的全身狀況，協(xié)同相關(guān)科室評估心肺功能、手術(shù)耐受性。由于翻修手術(shù)局部疤痕的切開極易造成出血，需注意對手術(shù)創(chuàng)傷和出血量的控制。骨折部位骨贅明顯，股骨頸截骨面往往不是橢圓形且有不同程度的硬化，髓腔的開口需注意緊靠大粗隆內(nèi)側(cè)，避免假體柄的內(nèi)外翻。骨水泥注入過程中需警惕骨水泥反應，注入前除要求循環(huán)系統(tǒng)平穩(wěn)外還可以用冰鹽水沖洗髓腔降溫，減少骨水泥毒性反應的發(fā)生。術(shù)后鼓勵患者早期床邊站立和保護下行走，減少久臥病床容易導致的并發(fā)癥。

［1］Kosygan WM,ohan R,ewman RJ.The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classi chip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg（Br），2002，84（1）：19-22.

［2］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tipapex distance inpredicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip ［J］.J Bone Joint Surg （Am），1995，77（7）：1058-1064.

［3］Kim WY,Han CH,Park JI,et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynam ic hip screw in relation to preoperative fracture stability and osteoporosis［J］.Int Orthop，2001，25（6）:360-362.

2010-09-28