池永勇 辛明東 姜云峰 許承利
(吉林省延邊腫瘤醫(yī)院,吉林延吉133000)
肺切除術(shù)后累及整個(gè)胸膜腔的膿胸少見(jiàn),但為一嚴(yán)重的并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院2005年1月~2010年5月,為5例全肺切除術(shù)后膿胸患者實(shí)施了肩胛骨崗下切除加胸廓成形術(shù),取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
5例患者,男4例,女1例;年齡38~51歲,平均42.4歲;病程3個(gè)月~4年。主要癥狀有咳嗽、胸痛、低熱、消瘦、氣促等。胸腔均位于左胸。5例患者全肺切除術(shù)后全部發(fā)生支氣管殘端瘺,其中1例經(jīng)3個(gè)月的胸腔閉式引流治療支氣管殘端瘺自行愈合,另1例行胸廓成形術(shù)后支氣管殘端瘺愈合但膿腔依然存在,膿腔全部開(kāi)放,3例支氣管殘端瘺合并膿胸。5例中3例行胸廓成形術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)。
1.2.1 術(shù)前膿腔的滅菌處理 將250mg的新霉素和150mg的多粘菌素,一起溶于100mL生理鹽水,進(jìn)行胸腔閉式引流管內(nèi)反復(fù)灌洗。
1.2.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管麻醉,患者側(cè)臥位,全部采用肺切除原切口,首先游離肩胛骨崗下部分,切除肩胛骨崗下部分,其周圍的骨骼肌待用。切除第6肋骨,沿肋床切開(kāi)增厚的壁層纖維板,顯露胸腔或支氣管殘端瘺瘺口,將腔內(nèi)膿液、干酪樣壞死物、纖維素、肉芽、膿苔徹底清除干凈,用紗布、碘伏反復(fù)涂擦胸腔壁,直至清理理想為止;相應(yīng)依次切除數(shù)段肋骨但必須保留第1肋骨,再沿肋床切開(kāi)增厚纖維板,纖維板與肋間肌組織不剝離[1],支氣管殘端瘺瘺口需要將一端肋間肌和纖維板切斷,將纖維板反轉(zhuǎn)用肋間肌面進(jìn)行填充或修補(bǔ)瘺口。肩胛骨周圍的骨骼肌沿第1肋間送入胸腔內(nèi)填充胸腔(膿腔)頂部,附著肋間肌的纖維板依順序列于胸腔底部,放置引流管并加壓包扎手術(shù)創(chuàng)面。
1.2.3 術(shù)后的處理 術(shù)后加壓包扎至少5周[2]。
全組病例中4例Ⅰ期愈合,1例由于殘端瘺復(fù)發(fā),行鎳鈦記憶合金內(nèi)支架置入封堵支氣管殘端瘺,二次手術(shù)而愈合。無(wú)手術(shù)死亡病例,隨訪0.5~5.0年無(wú)膿胸和支氣管殘端瘺復(fù)發(fā)。
肺切除術(shù)后累及整個(gè)胸膜腔的膿胸少見(jiàn),常與支氣管胸膜瘺同時(shí)存在。支氣管胸膜瘺是肺葉切除術(shù)后常見(jiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生將是威脅患者生命和生存質(zhì)量的嚴(yán)重并發(fā)癥。肺切除術(shù)后累及整個(gè)胸膜腔的膿胸的治療極其復(fù)雜,每個(gè)環(huán)節(jié)均與手術(shù)成功關(guān)系密切。下面主要討論術(shù)前的滅菌處理、消滅膿腔腔隙的手術(shù)方法、支氣管殘端瘺的處理。
將250mg的新霉素和150mg的多粘菌素,一起溶于100mL生理鹽水,進(jìn)行胸腔閉式引流管內(nèi)反復(fù)灌洗。本組2例實(shí)施反復(fù)灌洗滅菌處理,3例合并支氣管殘端瘺未實(shí)施胸腔閉式引流管內(nèi)反復(fù)灌洗滅菌處理,以免發(fā)生對(duì)側(cè)肺吸入性肺炎,只進(jìn)行靜脈給藥抗菌治療。
胸廓成形術(shù)需要切除足夠的肋骨使胸廓塌陷以閉合肺切除術(shù)后的腔隙。塌陷的胸壁與縱隔胸膜必須接觸才能通過(guò)二期愈合封閉腔隙[3]。消滅腔隙的措施主要有:(1)切除肋骨軟化胸壁。(2)充分的填充組織。(3)有效的加壓包扎。胸廓成形術(shù)方法多種多樣,如切除肋骨軟化胸壁的前提是下腹直肌瓣填充、胸大肌瓣填充、胸背闊肌瓣填充、大網(wǎng)膜填充等。通過(guò)上述術(shù)式絕大部分膿胸得以痊愈,但全肺切除術(shù)后的膿胸治愈率較低,主要原因有:(1)胸腔容積大,胸腔頂部需要大量的填充物,填充物的不足使形成殘腔,手術(shù)失敗而復(fù)發(fā)。(2)第1次胸廓成形術(shù)失敗后患者胸大肌、背闊肌無(wú)法再利用,腹直肌、大網(wǎng)膜對(duì)胸腔頂部起不了填充作用。(3)切除肋骨軟化胸壁,胸大肌瓣、背闊肌瓣填充胸腔頂部但肩胛骨的存在無(wú)法達(dá)到消滅胸頂部腔隙目的,阻礙了術(shù)后胸腔頂部有效的壓迫形成殘腔手術(shù)失敗而復(fù)發(fā)。肩胛骨崗下切除后,有效地壓縮了胸腔頂部的容積;增填了肩胛骨附著的骨骼肌及結(jié)締組織等填充物;解除肩胛骨對(duì)胸腔頂部的屏障,術(shù)后為有效的壓迫胸腔頂部提供條件。
采用支氣管鏡注入醫(yī)用膠治療支氣管殘端瘺有成功的報(bào)道[4],但支氣管殘端瘺口不宜太大,瘺口宜<0.3cm,殘端無(wú)感染的患者效果較好。而本組肺切除術(shù)后支氣管殘端瘺的患者都是肺結(jié)核患者,支氣管殘端炎癥、糜爛較重,醫(yī)用膠不易粘牢,也不易愈合,因此本組沒(méi)有采用此種方法。采用鎳鈦記憶合金支架置入治療支氣管殘端瘺有成功報(bào)道[5],此種方法及時(shí)、準(zhǔn)確、可靠,但有刺激性咳嗽、胸骨后疼痛等不良反應(yīng),對(duì)癥處理后明顯緩解,本組1例采用效果滿意。支氣管殘端瘺手術(shù)方法:術(shù)中支氣管殘端瘺瘺口需要將一端肋間肌和纖維板切斷,將纖維板反轉(zhuǎn)用肋間肌面進(jìn)行填充或修補(bǔ)瘺口,本組采用3例,2例成功,1例失敗,實(shí)施鎳鈦記憶合金支架置入治療,封堵支氣管殘端瘺后行二次手術(shù)而治愈。
筆者所在醫(yī)院2005年1月以來(lái),對(duì)全肺切除術(shù)后膿胸患者實(shí)施了肩胛骨崗下切除加胸廓成形術(shù),取得了滿意的效果。全組病例中4例Ⅰ期愈合,1例由于殘端瘺復(fù)發(fā),行鎳鈦記憶合金內(nèi)支架置入封堵支氣管殘端瘺,二次手術(shù)而愈合,無(wú)手術(shù)死亡病例,隨訪0.5~5.0年無(wú)膿胸和支氣管殘端瘺復(fù)發(fā)。
肩胛骨崗下部分切除加胸廓成形術(shù)是全肺切除術(shù)后膿胸、胸廓成形術(shù)后復(fù)發(fā)膿胸的有效治療方法之一。
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