陳 敏 張欽昌

河南南陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南陽 473010

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(paraneop lastic syndrome of nervous system,NPS)是指機(jī)體各系統(tǒng)的惡性腫瘤或潛在的惡性腫瘤,在非浸潤、壓迫或轉(zhuǎn)移的情況下,產(chǎn)生“間接”或“遠(yuǎn)隔”效應(yīng)而出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征[1]。由于多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀出現(xiàn)較早,原發(fā)癌的癥狀不明顯,常給臨床診斷帶來困難,誤診率較高。為進(jìn)一步熟悉本病的臨床特點,提高本病的診斷率,現(xiàn)總結(jié)本人進(jìn)修期間搜集的中國人民解放軍總醫(yī)院2010-01～2010-07收治的8例PNS的臨床特點及預(yù)后。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例,男6例,女2例;年齡51～66歲,平均50歲;病程1～21月。均首診于神經(jīng)內(nèi)科。首發(fā)癥狀:1例表現(xiàn)為四肢近端肌無力,伴硬皮病等癥狀,1例為共濟(jì)失調(diào),1例為四肢近端無力伴球部肌肉及上瞼下垂,似重癥肌無力表現(xiàn),1例為根性神經(jīng)痛伴尿便障礙,1例為視物成雙,1例為四肢近端無力伴呼吸肌受累,1例為鞍區(qū)感覺異常伴尿便障礙,1例為頭痛、惡心、嘔吐。急性起病者2例,亞急性起病5例,慢性起病1例。

1.2 方法 所有病例均行常規(guī)全身和神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查以及血尿便、血生化常規(guī)檢查、全套血液腫瘤標(biāo)志物檢查;部分病例行腦脊液常規(guī)、生化、病理細(xì)胞學(xué)檢查,根據(jù)可疑原發(fā)腫瘤所在臟器行胸部等64排CT平掃及增強(qiáng)掃描,頭顱MRI、ECT全身骨掃描等影像學(xué)檢查;部分病人進(jìn)行PET檢查;對肢體無力、腱反射明顯減低者行肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)和神經(jīng)重頻刺激等檢查,7例病人經(jīng)病理證實確診,1例PET檢查高度懷疑腫瘤。

2 結(jié)果

本組診斷為亞急性運(yùn)動神經(jīng)元病1例,LAMBERT-Eaton肌無力綜合征1例,亞急性小腦變性1例,皮肌炎1例,腦脊膜癌變3例,癌性周圍神經(jīng)病變1例。6例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)多個部位受累癥狀,其中亞急性小腦變性合并周圍神經(jīng)病變1例,皮肌炎合并硬皮病1例。原發(fā)腫瘤為肺癌5例,肺低分化鱗癌1例,小細(xì)胞肺癌4例,乳腺癌1例,非霍奇金淋巴瘤1例,肺癌可能性大者1例。原發(fā)腫瘤中7例是通過術(shù)后病理或術(shù)前內(nèi)鏡檢查及病理診斷明確的,非霍奇金淋巴瘤1例通過骨髓穿刺和淋巴結(jié)活檢而確診。亞急性運(yùn)動神經(jīng)元病患者肌電圖符合運(yùn)動神經(jīng)元病表現(xiàn),頸胸腰骶四段均出現(xiàn)典型失神經(jīng)支配改變,可見大量自發(fā)電位,小力收縮時運(yùn)動單位電位時限增寬、波幅增大、多位相增多,大力收縮時呈單純性電位,胸鎖乳突肌肌電圖亦異常;1例亞急性小腦變性患者重頻刺激見高頻遞增大于500%,低頻刺激未見,未見肯定遞減;1例LAMBERT-Eaton肌無力綜合征見典型高頻遞增、低頻遞減;1例乳腺癌患者以肌病為首發(fā)癥狀,病后半年肌電圖表現(xiàn)為雙側(cè)正中神經(jīng)損害,病后20月肌電圖呈肌源性改變;患者均行頭顱MRI檢查,1例亞急性小腦變性,1例亞急性運(yùn)動神經(jīng)元病,1例 LAMBERT-Eaton肌無力綜合征,1例馬尾圓錐綜合征,1例皮肌炎患者顱腦核磁未見異常;3例腦脊膜炎患者見腦脊膜強(qiáng)化,其中1例最初誤診為炎性脫髓鞘患者最初腦橋腹側(cè)左側(cè)份異常信號,左側(cè)三叉神經(jīng)根出腦干處異常強(qiáng)化,3月后顱內(nèi)病灶增大,且出現(xiàn)腦膜強(qiáng)化。8例均行血腫瘤標(biāo)志物檢查,發(fā)現(xiàn)異常者7例,其中3例為胃泌素前體增高,1例為血清鐵蛋白升高,1例為血清鐵蛋白升高及抗Hu抗體陽性,1例為CA724、CYFRA21-1均升高,1例為血清鐵蛋白、NSE、CEA、CA125均升高。4例行腰穿檢查,腦脊液蛋白增高4例,1例明顯增高,蛋白最高達(dá)5122 mg/L,2例腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度增高,2例腦脊液壓力升高,葡萄糖、氯化物均正常,1例細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌細(xì)胞。1例行肌活檢檢查見肌纖維萎縮。病理結(jié)果:小細(xì)胞肺癌4例,肺低分化鱗癌1例,乳腺浸潤型導(dǎo)管癌1例,非霍奇金淋巴瘤1例。明確腫瘤病灶后,有1例行手術(shù)及術(shù)后系統(tǒng)放療和化療,3例行系統(tǒng)化療,2例行保守治療,2例放棄治療而自動出院。預(yù)后:四肢無力、硬皮病患者術(shù)后半年肌無力及皮膚發(fā)硬癥狀有所改善,亞急性小腦變性患者化療后2月能下地行走;保守治療2例預(yù)后差,自動出院者2例,淋巴瘤1例5個月后死亡,小細(xì)胞肺癌者3個月死亡,系統(tǒng)放化療后肌無力綜合征患者半年內(nèi)逐漸恢復(fù)。早期誤診情況:本組病例中1例誤診為重癥肌無力,1例誤診為肌病,1例誤診為炎性脫髓鞘病變,1例誤診為酒精性中毒,2例誤診為結(jié)核性腦膜炎,1例誤診為運(yùn)動神經(jīng)元病,1例誤診為非特異性炎癥。誤診率50%。

3 討論

PNS是腫瘤通過遠(yuǎn)隔效應(yīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)合并癥,既沒有腫瘤轉(zhuǎn)移直接侵犯神經(jīng)組織,也沒有其他如代謝性、感染性、血管性或治療相關(guān)性損傷等病因[2]。目前普遍認(rèn)為PNS一種自身免疫性疾病,其準(zhǔn)確的免疫病理方面的遺傳機(jī)制還不清楚。認(rèn)為腫瘤細(xì)胞與患者的神經(jīng)細(xì)胞間存在共同的抗原決定簇,腫瘤細(xì)胞作為啟動因子誘發(fā)機(jī)體生高度特異性抗體,此種抗體在補(bǔ)體的參與下,不僅攻擊、抑制腫瘤細(xì)胞,同時也攻擊、損害了神經(jīng)細(xì)胞。神經(jīng)細(xì)胞損害后又進(jìn)一步釋放出的抗原可引起鞘內(nèi)抗體合成,導(dǎo)致更為廣泛的免疫應(yīng)答反應(yīng),使更多的部位受損。大多數(shù)副腫瘤性自身抗體存在較為廣泛,能與較多神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng),并且與大量的臨床神經(jīng)系統(tǒng)綜合征或多病灶的腦脊髓炎相聯(lián)系。這些抗體中較普遍的是抗Hu抗體和抗CV2抗體。罹患小細(xì)胞肺癌的患者體內(nèi)往往能檢測出不止一種類型的抗體[3]。PNS可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位,所以臨床上常常表現(xiàn)為多種PNS,單一出現(xiàn)的情況較少。PNS的癥狀和體征可出現(xiàn)在腫瘤發(fā)現(xiàn)之前、同時或之后,其病程和嚴(yán)重程度與原發(fā)性惡性腫瘤的病程和惡性程度沒有相關(guān)性[4-5]。PNS共同的臨床特點: (1)發(fā)病年齡平均60歲,男女比例因亞型不同而有所區(qū)別; (2)多呈亞急性起病,數(shù)日至數(shù)周癥狀達(dá)到高峰,患者初次就診時多存有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。極個別患者呈急性病程[6];(3)多數(shù)患者的PNS癥狀先于腫瘤出現(xiàn),原發(fā)腫瘤的診斷平均延遲(6.5±7.0)個月。對于那些腫瘤癥狀在先的患者,PNS多預(yù)示著腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)。需要指出的是:大約20%的患者尸檢也找不到原發(fā)腫瘤,可能是因為患者的免疫應(yīng)答成功地抑制了腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[6]。同時,這可能也是個別患者病程中出現(xiàn)自發(fā)性緩解的原因。引起神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征最常見的原發(fā)腫瘤是小細(xì)胞肺癌,發(fā)生率1%～3%[7-8]。臨床上PNS累及部位廣泛,它可影響神經(jīng)系統(tǒng)的任何一個部位,尤其在周圍神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多樣。本組患者中,癌性周圍神經(jīng)病變最多見,其次是Lambert-Eaton肌無力綜合征和亞急性小腦變性。另外,通過分析可知同一患者身上可表現(xiàn)多種PNS類型,如亞急性小腦變性合并周圍神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變合并肌無力綜合征等。本組資料顯示,PNS以男性多見,發(fā)病年齡多在中年至老年的過渡期。原發(fā)腫瘤以肺癌較多,特別是小細(xì)胞肺癌,其他腫瘤包括乳腺癌、卵巢癌、Hodgkin淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤和胸腺瘤、消化道腫瘤如肝癌等。大約1/2的PNS患者在出現(xiàn)癥狀時,原發(fā)性腫瘤剛處在早期可根治階段,故當(dāng)老年患者出現(xiàn)持續(xù)而又難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損,要考慮到本病,研究證實, PNS發(fā)病是免疫介導(dǎo)的。近年來,在PNS患者血清和腦脊液中發(fā)現(xiàn)了一些抗神經(jīng)元抗體,如抗Hu、Yo、Ri抗體等,對PNS診斷具有一定作用。故如有條件則盡可能做上述抗體的檢測,對早期發(fā)現(xiàn)PNS和原發(fā)腫瘤意義重大。

[1] 陳永茂,宋利,李海華.神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征25例分析[J].國際腫瘤學(xué)雜志,2006,33(4):314.

[2] 楊期東主編.副腫瘤綜合征[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1994:186-195.

[3] Pittock SJ,KryzerT J,Lennon VA.Paraneopl asicant ibodies coexist and predict cancer,not neurological syndrom e[J].Ann Neurol,2004,56(5):715-719.

[4] 鐘林清,彭友敬,鄭志雄.神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征13例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2003,16(5):177.

[5] 程立.神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征15例臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志,2006,26(3):329-33.

[6] Rees JH.Paraneoplastic sy ndromes:when to suspect,how to confirm,and how to manage[J].J Neurol Neurosurg Psychi-atry,2004,75:43-50.

[7] Elrington GM,M urray NM,Spiro SG,et al.Neurophysiological paraneoplastic syndromes in patients with small cell lung cancer:aprospectivesurvey of 150 patients[J].J Neurosurg Psy chiatry,1991,54:764-767.

[8] van Oosterhout G A,van de Pol M,ten Velde GP,et al.Neurologic disorders in 203 consecutive patients with small cell lung cancer[J].Cancer,1996,77:434-441.