陳 峰 冀振亮 崔和平 陳 興 王 鑫

解放軍第二五六醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，河北正定 050800

回顧性分析2005年8月～2010年8月下腰椎固定術(shù)180例患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8 月～2010年8月筆者所在醫(yī)院對(duì)退變引起的腰椎管狹窄癥合并椎間不穩(wěn)患者行后路減壓，椎弓根螺釘固定、植骨融合手術(shù)治療并資料比較完整的退變腰椎管狹窄癥、合并腰椎不穩(wěn)患者共118例，隨訪1～5年，平均（3.1±1.0）年，其中內(nèi)固定已取出88例。男50例，女68例，年齡44～72歲，平均（56.6±12.8）歲。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按照日本（JOA）下腰痛15分方法進(jìn)行評(píng)定[1]，主觀癥狀0～9分，臨床體征0～6分，無(wú)癥狀者滿分15分。改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15分-術(shù)前評(píng)分）×100%。

1.2 影像學(xué)資料

術(shù)前常規(guī)行腰椎正、側(cè)經(jīng)X光平片，動(dòng)力經(jīng)X線平片及MRI檢查。衡量椎間不穩(wěn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)脊柱外科新手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[2]：過(guò)屈過(guò)伸位上下椎體前后移動(dòng)平均≥2mm，角度變化≥10°椎間盤(pán)退變明顯對(duì)應(yīng)小關(guān)節(jié)硬化，即視為椎間不穩(wěn)。其中單階段固定21例，雙階段32例，3個(gè)階段51例，4個(gè)及以上階段固定14例。病程1～8年，平均（4.5±1.1）年。

1.3 手術(shù)治療方法

118例患者中開(kāi)窗減壓+固定+植骨42例，保留棘突單側(cè)或雙側(cè)椎板切除減壓+固定+植骨57例，全椎板切除減壓+固定+植骨19例。植骨方式：椎間植骨（PLIF）74例，椎間植骨（PLIF）+椎旁植骨（PLF）32例，椎旁植骨（PLF）12例。植骨來(lái)源均為減壓后所得的骨粒及山西瑞奧同種異體骨。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本研究88例患者內(nèi)固定已取出。隨訪118例患者中，術(shù)前評(píng)分（3.7±3.2）分，隨訪評(píng)分（12.6±4.5）分，通過(guò)t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均改善率為28.8%。出現(xiàn)鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變加重并且具有臨床癥狀的共2例。表現(xiàn)為馬尾囊受壓癥狀，腰椎及雙下肢酸脹、不適，久立或行走后明顯加重，間歇性跛行等腰椎管狹窄癥狀，MRI見(jiàn)固定階段近端相鄰的椎間盤(pán)退變較手術(shù)前明顯加重，椎間高度下降，關(guān)節(jié)突增生加重，形成減壓區(qū)與正常椎骨之間新的狹窄，稱為減壓區(qū)“上口相對(duì)狹窄”，在取出內(nèi)固定的同時(shí)，2例患者均行相鄰階段雙側(cè)開(kāi)窗，椎管擴(kuò)大術(shù)，術(shù)后硬模刺激癥狀消失，腰及雙下肢酸脹不適，椎管狹窄癥狀消失。治療結(jié)果滿意。

3 討論

3.1 腰椎固定與相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退變的關(guān)系（ASD）

隨著脊椎外科技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn)與完善，腰椎內(nèi)固定融合術(shù)廣泛的應(yīng)用，減壓、固定加融合手術(shù)成為治療退變性腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄癥和伴有腰椎不穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，劉則征等[3]認(rèn)為腰椎固定特別是多節(jié)段的固定會(huì)增加鄰近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，造成鄰近節(jié)段椎間盤(pán)的退變，本組2例患者術(shù)后近端相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退化加重，癥狀復(fù)發(fā)，均為手術(shù)前即存在不同程度的退變并非固定后發(fā)生，并且筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)前病程較長(zhǎng)的患者累積的退變階段較多，例如最初退變的責(zé)任階段在L4～5，隨著病史的延長(zhǎng)L3～4，甚至L2～3也有不同程度的受累。所以筆者認(rèn)為如果手術(shù)前在鄰近的椎間盤(pán)已經(jīng)存在不同程度的退變，那么術(shù)后將會(huì)發(fā)生相鄰節(jié)段的退變[4]，增加癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而固定階段長(zhǎng)短本身不是影響鄰近節(jié)段退變的主要原因。本組病例隨訪時(shí)間較短沒(méi)有把無(wú)癥狀退變癥狀考慮在內(nèi)，所以ASD發(fā)生率較低。

3.2 固定階段的選擇及確定

減壓固定階段的選擇及長(zhǎng)短的確定應(yīng)按術(shù)前椎間盤(pán)退變與不穩(wěn)定的“責(zé)任”階段來(lái)確定。特別應(yīng)對(duì)退變程度比較輕、狹窄程度也比較輕的“次要責(zé)任”階段給予充分評(píng)估，不應(yīng)追求短階段固定而忽略術(shù)后發(fā)生（ASA）的可能性。對(duì)于鄰近椎間盤(pán)退變，即使退變不是很?chē)?yán)重合并有小關(guān)節(jié)突增生，特別是有小關(guān)節(jié)硬化，活動(dòng)度增大的關(guān)節(jié)即使還沒(méi)有造成椎管的絕對(duì)狹窄也應(yīng)該同時(shí)給予減壓固定，以免造成術(shù)后ASD發(fā)生，癥狀復(fù)發(fā)。人工椎間盤(pán)[5]coflex以及半堅(jiān)強(qiáng)動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用較好地解決了固定于ASD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 鄰近節(jié)段退變的治療

本組2例有癥狀的ASD患者，年齡分別是67歲和65歲，分別在手術(shù)后8、18個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，相鄰階段椎間盤(pán)主要以退變?yōu)橹?，突出并不明顯，先采取保守治療，待術(shù)后CT檢查確定固定階段已經(jīng)骨性融合后，取出內(nèi)固定的同時(shí)，行相鄰節(jié)段雙開(kāi)窗減壓，椎板的內(nèi)板切除、椎管擴(kuò)大術(shù)治療，術(shù)后馬尾受壓癥狀緩解，雙下肢酸脹、疼痛癥狀消失，治療結(jié)果滿意。如果同時(shí)應(yīng)用coflex棘突間動(dòng)態(tài)固定對(duì)于ASD的治療將會(huì)更加有效。

[參考資料]

[1]Satomi k,Hirabayashik,Toyamay,et al.A clinical study of degencerative spoondylolisthesis, radiographic analysis and choice of treatment [J].Spine,1992,17(11):1329-1336.

[2]葉啟彬，丘貴興.脊柱外科新手術(shù)[M].北京：中圖協(xié)和醫(yī)院大學(xué)出版社，2001：59-64.

[3]劉則征，張志民，金大地.腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的影響因素[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（5）：1134-1137.

[4]郝俊龍，陳永剛，夏亞一，等.腰椎融合術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變的系統(tǒng)評(píng)估[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（5）：361-364.

[5]吳剛，孫常太，黃公怡.人工全腰間盤(pán)置換研究及應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2007， 15（1）：46-49.