張薛

(新疆呼圖壁縣人民醫(yī)院兒科 新疆呼圖壁 831200)

急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥。以5～12歲最為多見,5歲以下發(fā)病率逐漸減少,但也有新生兒闌尾炎的報告。嬰幼兒因其生理解剖特點,早期癥狀不典型,自我表述欠清,查體欠合作,而兒科醫(yī)生對該病警惕度不夠,使得嬰幼兒急性闌尾炎早期診斷延誤形成闌尾膿腫,現(xiàn)將我院2007年6月至2010年6月10例嬰幼兒闌尾膿腫誤診為急性胃腸炎治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

年齡分布:1～2歲7例,2～3歲3例。4例以嘔吐、腹瀉來就診。3例以嘔吐、腹痛就診。2例以發(fā)熱咳嗽就診。發(fā)病后1d內(nèi)就診者2例,2d內(nèi)就診者3例,3d內(nèi)就診者3例,1周內(nèi)就診者2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患兒表現(xiàn)惡心、嘔吐、陣發(fā)性腹痛,以臍周痛為主。腹瀉黃稀水樣便,一天5～7次,量時多時少。部分患兒表現(xiàn)發(fā)熱,精神差,拒食,不玩喜臥。

1.3 輔助檢查

10例患兒入院后均查血常規(guī),其中8例白細胞總數(shù)＞10×109/L;中性粒細胞所占百分比＞70%。10例患兒查CRP均＞50mg/L。

1.4 診斷及治療

8例患兒最初均按急性胃腸炎診斷治療,2例患兒以發(fā)熱咳嗽,按支氣管肺炎治療,病程中體溫每日39℃左右,伴有嘔吐腹瀉,后按急性胃腸炎治療。10例患兒在治療中均持續(xù)高熱,體溫39℃左右,陣發(fā)性腹痛,吐瀉,拒食,觸腹部哭鬧明顯,精神差,請外科會診,腹部平片示不全腸梗阻,行B超檢查探及右下腹部及盆腔區(qū)包裹性積液,壁較厚,內(nèi)部回聲不均,顯示闌尾膿腫,與保守抗感染補液對癥支持治療,擇期闌尾切除。

1.5 結(jié)果

10例患兒均治愈出院,無死亡病例。

2 討論

誤診原因:(1)臨床思維不全面,對小兒闌尾炎認識不足,警惕性不高,是造成誤診的主要原因。急性闌尾炎分型為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎,后兩型可造成闌尾穿孔。也有人將闌尾腔內(nèi)存在異物、闌尾管腔狹窄或闌尾痙攣等稱為梗阻性闌尾炎。典型闌尾炎表現(xiàn)為:轉(zhuǎn)移性右下腹痛,惡心或嘔吐,稍晚時間出現(xiàn)發(fā)熱,右下腹固定壓痛伴肌緊張及反跳痛;血細胞總數(shù)增高,中性粒細胞比率上升,因小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)不如成人典型,不同年齡組各有其特點,且變異較多。尤其是3歲以下嬰幼兒闌尾炎癥狀往往不典型,病情變化快,股壁薄弱,腹肌發(fā)育不健全,腹痛表現(xiàn)不典型,有時又不能正確表達腹痛癥狀,就診延遲,部分兒科醫(yī)生認識不足,易被誤診為呼吸、消化道及尿路感染,因此對小兒闌尾炎的早期認識,早期診斷,及時治療顯得尤為重要。(2)病史資料不完善,臨床體檢不仔細,是導(dǎo)致誤診的另一個原因,腹痛是小兒闌尾炎最常見的臨床表現(xiàn)。學(xué)齡兒童可表現(xiàn)出典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛,嬰幼兒腹痛常以臍周痛為主,但也有腹痛始終位于右下腹,腹痛多為持續(xù)性,有時陣發(fā)性加劇,提示為闌尾腔梗阻。5歲以下患兒常不能確切表示有腹痛的性質(zhì)與部位,嬰幼兒甚至根本不能表達有腹痛,常以哭鬧表示,病程在2～3d以上,如果不能及時發(fā)現(xiàn),炎癥得不到及時控制,會很快轉(zhuǎn)為闌尾膿腫,因此對于發(fā)熱伴腹痛、腹脹或嘔吐患兒,即使腹痛在主訴中是一過性或腹痛不劇烈,也需要反復(fù)仔細的進行腹部查體,要注意上、下、左、右反復(fù)對比腹部壓痛點,根據(jù)患兒腹肌緊張度、肢體反應(yīng)及面部表情變化而做出正確的判斷,如果已形成闌尾膿腫,要注意局部表現(xiàn)是否飽滿,界限是否清楚,醫(yī)生體檢時觸診力度一定要適當(dāng),避免用力按壓,防止膿腫破裂,形成腹膜炎。

因此,進一步提高對小兒闌尾炎的認識和診治水平,早期發(fā)現(xiàn),早期診斷,及時治療,減少并發(fā)癥,避免很多因急性闌尾炎診治不及時,而遺留的后遺問題,是每個兒科醫(yī)生面臨的責(zé)任。上述10例患兒因誤診急性胃腸炎延誤治療留給我們深刻的教訓(xùn),也警示我們在以后的工作中多總結(jié)經(jīng)驗,不再出現(xiàn)類似的問題。