經(jīng)鼻氣管插管在ICU中的應(yīng)用

聶保忠 劉云龍 汪 勇 馬 寧 劉 虎

淮北礦工總醫(yī)院ICU，安徽淮北 235000

人工氣道的建立是ICU搶救各種危急重病患者呼吸衰竭并施行機(jī)械通氣所必須的過程。而采取何種方式建立人工氣道，首先要根據(jù)病情需要，同時(shí)還要看ICU醫(yī)生擅長于哪種方法。建立人工氣道的方法有經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開，3種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證[1]。筆者在臨床急救中，如病情允許，盡量選用經(jīng)鼻氣管插管，取得了較滿意的效果。筆者所在科室2007年3月～2011年5月對(duì)具有適應(yīng)證的128例患者實(shí)施了經(jīng)鼻氣管插管，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年3 月～2011年5月收治的128例患者中，男88例，女40例，年齡16～79歲，平均（52.9±6.8）歲。神志清醒者78例，神志不清昏迷者50例。其中腦卒中呼吸衰竭38例，COPD呼吸衰竭36例，重度顱腦損傷18例，頸髓損傷10例，急性中毒10例，心肺復(fù)蘇后8例，急性左心衰肺水腫5例，其他3例。

1.2 方法

2%利多卡因5 mL并滴入0.1%腎上腺素2～3滴，用無菌棉紗條浸透溶液后填塞入一側(cè)鼻腔，保留2～3 min后拔出，以使鼻腔黏膜收縮擴(kuò)大鼻腔。根據(jù)年齡、性別選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管，前半段涂以石蠟油，自鼻孔近似垂直面部輕輕插入鼻腔，在達(dá)鼻后孔時(shí)常有阻力，需稍加用力即能通過到達(dá)鼻咽部，此時(shí)用耳聞及管口有氣流聲，同時(shí)慢慢向前推送氣管導(dǎo)管，估計(jì)到達(dá)喉部時(shí)，于患者吸氣時(shí)稍迅速將導(dǎo)管插入，如患者出現(xiàn)嗆咳或管口仍有氣流聲，或是呼吸停止患者氣囊充氣后行球囊輔助呼吸聽診器聞及呼吸音，則證實(shí)進(jìn)入氣管內(nèi)；第1次盲插不成功后，可將氣囊稍充氣以使管頭略翹起，使其更接近聲門，利于插入。第2次盲插不成功后，即改為喉鏡明視經(jīng)鼻插管，或如果患者的病情較急，不允許過多的盲插管耽擱時(shí)間，一開始即采用此法，方法為經(jīng)口插入喉鏡至咽部，左手上提喉鏡顯露聲門，右手持專用的氣管導(dǎo)管鉗夾住導(dǎo)管前端，在明視下將導(dǎo)管插送入氣管。本研究有6例患者在經(jīng)鼻吸痰時(shí)吸痰管進(jìn)入氣管內(nèi)，即保留吸痰管在氣管內(nèi)，在吸痰管尾部插入氣管導(dǎo)管原有的金屬管芯，延長吸痰管的長度，以此作為導(dǎo)引，經(jīng)鼻腔將氣管導(dǎo)管插入氣管。

2 結(jié)果

26例患者經(jīng)氣管內(nèi)吸痰管引導(dǎo)插管，余102例中68例一次插管成功，用時(shí)28～63 s；17例二次盲插成功，用時(shí)55～119 s；17例喉鏡明視經(jīng)鼻插管成功，用時(shí)32～72 s。128例平均留管時(shí)間14 d，最長1例達(dá)57 d，其中病情好轉(zhuǎn)拔管120例，改為氣管切開4例，死亡4例。僅3例經(jīng)鼻盲插者出現(xiàn)鼻腔出血，經(jīng)吸出后自行止血。

3 討論

ICU搶救危重患者時(shí)，采取的最重要及最有效的措施為快速建立人工氣道，此方法確保患者呼吸順暢，創(chuàng)造充足氧氣的環(huán)境和避免過多的二氧化碳蓄積。雖然目前在處理緊急救助時(shí)，環(huán)甲膜穿刺及經(jīng)口置氣管插管為重要采取的應(yīng)急措施；但這兩種措施會(huì)導(dǎo)致患者容易感染并影響患者頭頸部活動(dòng)等限制，并且此些方法也只是暫時(shí)性應(yīng)急通氣措施，對(duì)患者而言，一定程度上仍存在許多不安全因素。一次成功率較低、花費(fèi)時(shí)間較長、操作難度較大等為傳統(tǒng)經(jīng)鼻盲插氣管法的劣勢(shì)[2-3]。改進(jìn)的經(jīng)鼻氣囊充氣法在臨床應(yīng)用中，其成功率有明顯的增高，特別是一次成功率的提高和置管時(shí)間的縮短。氣囊是氣管的主要組成部分，起著支墊的作用，抬高導(dǎo)管的位置，并使導(dǎo)管不易左右移動(dòng)，使患者能更順暢的呼吸到氧氣。采取改進(jìn)的氣囊氣管插入急救法時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率極小，成功率高且插管時(shí)間短，除此之外，同樣重要的是其對(duì)咽、喉處的黏膜損害也較小。經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口插氣管插管易于耐受，應(yīng)用組織相容性好、柔韌性好的氣管導(dǎo)管，留置時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)月，減少了不必要的氣管切開[4]。Asano等[5]報(bào)道，國外最長留置115 d，國內(nèi)最長留置220 d，本組患者最長留置57 d。

3.1 改進(jìn)經(jīng)鼻氣管插管的劣勢(shì)

臨床處理小兒的急救過程中，原本口徑較小的經(jīng)鼻導(dǎo)管需要更加的小，增加了吸痰操作的難度；而針對(duì)糖尿病或高血壓老年患者，其血管較脆及硬化程度較高，如操作不當(dāng)將會(huì)更易引起出血現(xiàn)象，增加危險(xiǎn)系數(shù)。因此進(jìn)行氣管插管措施時(shí)應(yīng)輕柔、熟練，防止血管損傷導(dǎo)致出血。

3.2 改進(jìn)經(jīng)鼻氣管插管的優(yōu)勢(shì)

改進(jìn)的經(jīng)鼻氣管插管法用作人工氣道，其優(yōu)勢(shì)如下：（1）插管困難病患：對(duì)于張口困難、下頜及頸部活動(dòng)受限、口腔有損傷和頸部短粗等患者，此種改進(jìn)經(jīng)鼻氣管插管法是優(yōu)先采用的措施。采用此方法插管，患者無需受限于頭位及體位是其主要優(yōu)勢(shì)。（2）急救危重病患：①便捷的操作，加上不用附加任何其他設(shè)備的輔助，使得插管成功率較高，本研究128例患者整體成功率為93%，而插管的一次成功率高達(dá)86%，且最短用時(shí)僅為15 s。②對(duì)于大腦、心臟、脾臟等重要器官處于極不穩(wěn)定或衰竭情況下的危重患者來說，氣管插管的危險(xiǎn)性和失敗率都在一定程度上有很大提高?；颊叽x的嚴(yán)重紊亂和血氧飽和度的急速下降，甚至?xí)＜暗缴踩?。③?duì)于危重病患，時(shí)間是最為寶貴的成功保障，此法使人工氣道得到快速建立，為患者爭取了時(shí)間。而且，目前所使用的氣囊導(dǎo)管不僅有好的相容性還為低壓高容的進(jìn)口物品，可使用時(shí)間也隨之增加。這有利于口腔護(hù)理和提高患者清醒時(shí)的耐受度，因此病患及家屬更能接受。（3）清醒或淺麻病患：為確保病患的安全，應(yīng)避免使用大量的麻醉誘導(dǎo)劑和肌松劑讓肌肉處于松弛狀態(tài)。與此不同，氣囊經(jīng)鼻氣管不會(huì)使患者因藥劑因素出現(xiàn)病情惡化現(xiàn)象，包括低氧血癥、麻醉意外。（4）作為醫(yī)生、護(hù)士，此法有簡捷易學(xué)、器具較少等優(yōu)勢(shì)；作為患者，則有及時(shí)安全、痛苦較小、并發(fā)癥幾率小等優(yōu)勢(shì)[6]。

經(jīng)鼻氣管插管相對(duì)較長，管腔細(xì)，容易形成痰痂堵塞管口[7-8]。因此，插管后一定要注意充分濕化和及時(shí)吸痰，以避免痰痂的形成。當(dāng)吸痰管插入受阻，患者出現(xiàn)呼吸急促、紫紺或呼吸機(jī)壓力明顯升高時(shí)，應(yīng)考慮換管。經(jīng)鼻氣管插管具有較經(jīng)口插管易耐受、留置時(shí)間較長、易固定、易保留、便于口腔護(hù)理、清醒患者可經(jīng)口進(jìn)食、避免或減少氣管切開等諸多優(yōu)點(diǎn)，故在臨床上逐漸推廣。

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